COORDINADOR: DRA. GLENDA RAMOS

OBJETIVOS:

Unificar los criterios de tratamiento en los Carcinomas de Colon y Recto de acuerdo a su clasificación y establecer conducta de tratamiento en base del Protocolo.

MATERIAL:
	Incluye pacientes con diagnóstico de Carcinoma de Colon y Recto.
	Se excluye:
	1.-	Los tumores localizados en canal anal de tipo escamocelular (ver protocolo).
	2.-	Pacientes con enfermedad metastásica avanzada, en quienes no se prevee tratamiento antitumoral específico.
	3.-	Pacientes tratados previamente fuera de la Institución y en los cuales no existan datos suficientes para una clasificación adecuada. Estos pacientes serán manejados de acuerdo a la decisión del Comité de Tumores Digestivo que tendrán protocolos específicos para estos casos.

EVALUACION PREVIA AL TRATAMIENTO:

Historia Clínica

Edad, cambios en los hábitos intestinales (diarrea, estreñimiento) melenas, rectoragia, parasitosis, pujo, tenesmo rectal, anemia no explicada, pérdida de peso, distensión abdominal

Antecedentes Personales

Tipo de dieta, antecedentes familiares de cáncer, extirpación de lesiones polipoides, factores genéticos (Poliposis Heredo Familiar, Síndrome Peutz Jegher, Síndrome Gardner, Síndrome Turcot, Síndrome Linch tipo I-II), enfermedad inflamatoria de colon, antecedentes de Ca. Colon, Ca. Ginecológicos (ovario), mama u otro tipo de Ca.

Examen Físico

Enfasis en la palpación abdominal, área hepática, ganglios en región supraclavicular y regiones inguinales, tacto rectal, tacto vaginal.

ESTUDIOS DE LABORATORIO CLINICO.

Exámenes básicos:

Cuadro hemático, VSG, urea, creatinina, glicemia, fosfatasa alcalina, transminasas, bilirrubinas, proteínas totales y diferenciales. Parcial de orina, coprológico, test de sangre oculta en heces, HIV y TP.

Exámenes especiales:

CEA y CA 19-9

Exámenes radiológicos:

	Rx. de tórax AP y lateral.
	TAC Abdomino - pélvico
	Ecografía transrectal exclusivo para recto

Exámenes endoscópicos:

	Rectosigmoidoscopia
	Colonoscopia o enema de colon a doble contraste en caso de ser necesario.
	Colonoscopia transoperatoria opcional.
	Cistoscopia en tumor de recto y en tumores grandes, donde hay sospecha de invasión vesical.
	Eco endoscopia (Si el caso lo amerita)
	Hoja de protocolización de endoscopia

Biopsias:

	Biopsias de la lesión por vía endoscópica
	Biopsias hepática por medio de laparoscopia, por ecografía o TAC cuando sea indispensable para definir la conducta o en casos dudosos.

Evaluación preoperatoria

Con anestesia general realizar tacto rectal

CORRESPONDENCIA ENTRE CLASIFICACIÓN TNM, ESTADIOS, UICC, DUKES Y ASTLER-COLLER

ASTLER-COLLER	TNM
A	T1N0M0
B1	T2N0M0
B2	T3N0M0 T4N0M0
C1	T1 o T2 Cualq. N M0
C2	T3 o T4 Cualq. N M0
D	Cualq. T Cualq. N M1

CLASIFICACION POST-QUIRURGICA HISTOPATOLOGICA

Para el adenocarcinoma:

G	Grados histopatológicos
G1	Alto grado de diferenciación.
G2	Mediano grado de diferenciación
G3	Bajo grado de diferenciación o indiferenciado.

Gx	No puede ser evaluado.

Es recomendable que los patólogos tengan la pieza quirúrgica completa para que sea definido el nivel de invasión del tumor y además se agregará un anexo con la protocolización de la pieza quirúrgica por los patólogos (Agregar hoja de protocolización de patología).

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

	Estadio avanzado del tumor
	Ser descubierto por una obstrucción o perforación colónica.
	Carácter no vegetante del tumor.
	Pobre diferenciación
	Ca. 19-9 y ACE preoperatorio elevado.
	Invasión vascular, venoso, linfático o infiltración perivenosa.
	Presencia de relicario tumoral

TRATAMIENTO

CIRUGIA:

Dentro del tratamiento quirúrgico deben respetarse los siguientes principios:

1.	La extensión de la excéresis tiene que ser suficiente y pasar al menos a 10 cm. del tumor cuando sea posible.
2.	De ser posible realizar inicialmente la ligadura de los pedículos vasculares en su origen correspondiente
3.	La extirpación de las cadenas linfáticas es indispensable en la excéresis de los mesos correspondientes.
4.	El restablecimiento de la continuidad se realizará inmediatamente, de ser posible
5.	La cirugía electiva en Cáncer de colon, será siempre con colon preparado
6.	Una excéresis ovárica bilateral, se realizará sistemáticamente en la mujer peri-menopausica.
7.	En el caso eventual de encontrarse paciente con Ca. de colon con metástasis hepática, la indicación operatoria será discutida por el Comité correspondiente
8.	En caso de tumores de ciego, colon ascendente, transverso, descendente y sigmoide (no incluidos los rectosigmoides) se practicará extirpación radical del tumor con margen mínimo proximal y distal de 10cm

9.	En los tumores de recto del tercio distal, por condiciones de pelvis, la extensión del tumor, el grado de diferenciación histológica y la profundidad de la invasión en la pared del recto, se practicará Resección Abdomino Perineal.

Nota: Debido a la controversia actual sobre el tratamiento de los tumores del tercio distal del recto, se resuelve iniciar un estudio comparativo no protocolizado por el Dpto. de Cirugía para establecer diferencias tanto oncológicas como funcionales en pacientes sometidos a:

		Tratamiento radical - amputación abdomino perineal
		Tratamiento conservador del esfínter en resección anterior muy baja y anastomosis colo-anal

Se tomará como patrón de vigilancia la conducta de tratamiento seguida por el Dpto. de Cirugía del Memorial Sloan Kettering Cancer Center

10.	En casos de tumores de la región rectosigmoidea, del tercio superior del recto y en algunos casos del tercio medio, por condiciones de la pelvis y de la extensión del tumor, se practicará una resección anterior, con resección del mesorecto
11.	En casos de tumores obstructivos no extirpables por compromiso de estructuras vecinas, no resecables, se practicará, derivaciones internas, cuando la lesión primaria sea del ciego, colon ascendente, colon transverso y descendente. En caso, de lesión sea del recto o sigmoide se practicará colostomía terminal, en lo posible tipo Hartman
12.	En caso de pacientes con síntomas obstructivos agudos o carcinomas perforados de colon, deberá realizarse en lo posible la extirpación radical del tumor y colostomía antes de definir otra forma complementaria de tratamiento
13.	En casos de pacientes con lesiones del tercio medio del recto, menores de 3cm. polipoides y móviles e histológicamente bien diferenciados, se deberá practicar extirpación local con margen amplio (2cm) por abordaje posterior
14.	Se agregará hoja de protocolo quirúrgico para aquellos pacientes operados fuera de los hospitales oncológicos

QUIMIOTERAPIA:

El uso de quimioterapia adjuvante luego de la cirugía (+ radioterapia en casos de recto), definitivamente ha mejorado la sobrevida libre de recaída y la sobrevida global en los estadios B2 y C de colon y recto. Se utilizará el 5FU + Leucovorina semanalmente por 4 ciclos de 6 semanas cada uno, con un intervalo de una semana entre cada ciclo, total 24 semanas de tratamiento. En los estadios más avanzados (Cáncer de colon metastásico) Los pacientes podrán recibir quimioterapia de primera linea con 5FU + Leucovorina con Oxaliplatino o Irinotecan, o utilizar Capecitabina oral.

RADIOTERAPIA:

a.-	Radioterapia en Cáncer de Colon:

Se podrá administrar la radioterapia como tratamiento complementario en cáncer de colon cuando el cirujano refiera que hay la posibilidad de residuo tumoral sobre el lecho quirúrgico, pero se podrá considerar alguna otra indicación de la radioterapia pero en casos muy seleccionados.

b.-	Radioterapia en Cáncer de Recto:

Por el contrario el uso de la radioterapia en cáncer de recto esta más establecida, por la significativa disminución de recidivas locales, aunque el uso de la radioterapia como terapia adjuvante única no ha mejorado la sobrevida global. Para el presente protocolo se utilizará la radioterapia para los estadios B2 y C, a la dosis de 45 a 55 Gy. En los tumores de localización rectal baja el uso de la radioterapia en altas dosis, puede permitir una cirugía posterior con similar a la observada con cirugías más radicales sin aumentar el riesgo de recurrencias pélvicas o perineales.

SEGUIMIENTO Y CONTROL

1.	Frecuencia: se hará cada 2 meses durante los primeros 6 meses, luego cada 3 meses por un año y luego cada 6 meses
2.	Examen clínico completo, con especial referencia en la mejoría estabilidad o empeoramiento de los síntomas del paciente.
3.	Básico. Cuadro hemático, VSG, Fosfatasa alcalina.
4.	Especial: Antígeno carcinoembrionario cada 3 meses en los primeros dos años.
5.	Estudios radiológicos: Rx. de tórax + Eco. Abdominal cada 3 meses el primer año y luego semestral y TAC a los 3 meses post-cirugía, luego a los 6 meses y luego 1 anual.
6.	Colonoscopia una vez cada año los 3 primeros años y luego cada 3 años; y en caso de no haber realizado pre-quirúrgica a los 3 - 6 meses al año y luego anualmente.
7.	En pacientes con cánceres recto-sigmoideo resecado por resección abdomino-perineal, realizar colonoscopia cada 3-6 meses durante los dos primeros años posterior a la cirugía, para descartar recurrencia local, luego al año y a los 3 años.

QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER DE COLON

Tratamiento de primera línea (adjuvante para los B2 y C).

5FU 450mg/m2 / semanal x 6 semanas con 1 de descanso, por 24 semanas. Leucovorina 20mg/m2 / semanal

Casos excepcionales:

5 FU	425 mg/m2	Día 1 - 5 en perfusión continua
Leucovorina	20 mg/m2	Día 1 - 5 antes de 5 Fu.

Repetir el ciclo cada 4 - 5 semanas.

Quimioterapia para Estadios IV:

Oxaliplatino	130 mg/m2	IV en 2 horas cada 3 semanas.
Irinotecan	300 mg/m2	en 90 minutos cada 3 semanas ó;
Irinotecan	125 mg/m2	por semana por 4 semanas y repetir cada 6 semanas
Capecitabina	2500 mg/m2	por día por 15 días cada 21 días.

QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER DE RECTO

1er Protocolo

5 FU	500 mg/m2	IV	Día 1 - 3 en la 1 y 5 semana de la
			Radioterapia, luego
5 FU	450 mg/m2	IV	Día 1 - 5 en semana 4 y 8 después de
			finalizada la Radioterapia.

Protocolo que actualmente esta dando mejores resultados, pero que es de difícil administración por necesitar bombas de infusión continua portátil, que actualmente no tenemos.

5FU	225 mg/m2 IV en perfusión continua durante toda la radioterapia
Radioterapia	45 Gy en pelvis seguido de 5.4 Gy en Boost.

En los pacientes con Cáncer de recto alto y medio se realizará resección anterior baja.

En los pacientes con Cáncer de recto bajo

T1	Excisión local es suficiente
T2	Qt y Rt preoperatoria con cirugía conservadora
T3 - T4	Qt y Radioterapia luego cirugía tratando de realizar cirugía con preservación de esfínter o tratando que el daño funcional sea el menor posible.

PROTOCOLO ENDOSCOPICO DE CANCER DE COLON Y RECTO

PREPARACIÒN : BUENA - regular - mala (se debe repetir el exàmen)

ASPECTO:

Plano

Exofítico ó vegetante

Ulcerado

INFILTRANTE

DISTANCIA Y LOCALIZACION:

Recto:

Medir distancia desde esfínter a borde distal del tumor.

Medir Extremo Distal y Proximal.

Considerar Tamaño y Localización del Tumor.