Protocolo de Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento del Cáncer de Esófago


 
Coordinador : Dra Glenda Ramos
 

OBJETIVO
Unificar criterios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de los tumores malignos primarios más frecuentes en el esófago. Comparar la clasificación clínica T.N.M. pre-quirúrgico, con la post-quirúrgica, evaluar las medidas paliativas aplicables en nuestro medio, la tolerancia de los tratamientos (morbi-mortalidad), la confiabilidad de los métodos diagnósticos disponibles y la utilidad de la radioterapia y quimioterapia preoperatorio en el Cáncer de Esófago.


MATERIAL
Incluye todos los pacientes con diagnóstico de Adenocarcinoma o Carcinoma Escamocelular de Esófago. Pacientes diagnosticados fuera del Instituto se le realizará comprobación histológica de ser posible, y los tratados previamente fuera del Instituto deben de ser evaluados por el Comité para la decisión terapéutica.


ESTUDIO PREVIO AL TRATAMIENTO
Los cuales deberán ser realizados en los primeros 10 días laborables.
Historia Clínica completa, que incluya todos los signos y síntomas relativos al tumor, antecedentes relativos a: Ocupación, procedencia, lugar de nacimiento, hábitos alimenticios, higiénicos, alcohol tipo y frecuencia, cigarrillo tipo y frecuencia, forma de cocción de los alimentos, ingestión de alimentos calientes, antecedentes de Cáncer de Cabeza y Cuello, enfermedades previas al tracto digestivo con énfasis en hernia hiatal, acalasia, anemia ferropénica (Síndrome de Plummer - Vinson), Esófago de Barrett.
Síntomas que puedan relacionarse con carcinoma de esófago: Disfagía, síndrome de mala absorción, disfagía, sialorrea, regurgitación, pérdida de peso, odinofagia, dolor torácico, anorexia, adinamia, melena o Hematemesis, tos y/o hemoptisis, tos y su relación con la deglución, disfonía).
 
Examen físico completo.
 
Estudios de laboratorio: Básicos, hemograma y formula diferencial, plaquetas, tiempos de coagulación (T.P.- T.P.T).
Específicos: Función hepática, proteínas total y diferencial, Fosfatasa alcalina, glicemia, colesterol, trigliceridos, Na, K, Cl, Ca, Urea, Creatinina, Fósforo, Magnesio.
Respiratorio: Espirometria funcional y gasometria sino se excluye la cirugía.
Marcadores tumorales:
 
Estudios Radiológicos: St. de Tórax AP y Lateral, esófago y estómago con doble contraste, sí el caso lo amerita, ecografía de Hígado, vías biliares y región cardial, TAC: Toraco-Abdominal superior, (sí el caso lo amerita).
 
Estudios Endoscópicos: Esofagoscopia tratando de sobrepasar la estenosis a fin de evaluar la extensión de la lesión, citología por tinción de lesiones sospechosas, toma de biopsia, representación gráfica de la lesión.
 
Broncoscopia obligatoria sí tumor en 1/3 medio -superior, esófago torácico o por sospecha de fístula bronco-esofagica.
 
Laringoscopia indirecta realizarla siempre para valorar lesiones asociadas a hipofaringe
 
Laparoscopia, cuando se sospecha metástasis hepática no detectadas en otros estudios, y previas a decisión quirúrgica.
 
Ecoendoscopia para estadiage siempre que sea posible.

LOCALIZACION
Para fines prácticos se divide el esófago en :
 
Tercio superior entre los 15 y 24 cms. estrecho cricofaringeo y cayado aórtico
Tercio medio entre los 24 a 34 cms. (Vena pulmonar inferior).
Tercio inferior 34 a 40 cms (cardias)


TRATAMIENTO
Estrategia basada en la Cirugia, Quimioterapia, y Radioterapia.
 
Enfermos operables:
Quimioterapia +/- Radioterapia neoadjuvante.
Radioterapia post-operatoria
Cirugía sola

Enfermos inoperables:
Quimioterapia y Radioterapia
Quimioterapia y Radioterapia neoadjuvante
Radioterapia sola.

Recaída regional: Quimioterapia de 2da línea +/- Radioterapia, pacientes mayores de 75 años se discutirá en el comité.

En Esófago cervical o Torácico T3 T4 N2 se realizara Quimioterapia y Radioterapia no Cirugia.
En tumor de tercio superior se realizara gastrostomia. En esófago de tercio medio e inferior si no es posible la esofaguectomia transhiatal se colocara una prótesis vía endoscópica y luego Quimio y Radioterapia.


CRITERIOS DE OPERABILIDAD
Tratándose de una cirugía mayor solo deben de entrar los pacientes que no tienen contraindicaciones ligadas a la extensión del cáncer o al estado general, las contraindicaciones son:

1.

Contraindicaciones en relación con la extensión de cáncer: Invasión locoregional, Invasión al árbol traqueobronquial (confirmado por fibroscopía), invasión de nervio recurrente (examen de cuerdas bucales), presencia de adenopatías subclaviculares
   
2. Contraindicaciones en relación al estado del paciente: Mala función respiratoria, insuficiencia hepática, edad avanzada sobre todo su situación fisiológica, IK menor a 60 % u OMS mayor a 3, estado nutricional (pospone la cirugía no la contraindica a mediato).
   
3. Si el paciente presenta un cáncer O.R.L. sincrónico, o metacrónico se excluye al paciente del protocolo y pasará al Comité.


PROTOCOLO DE RADIOTERAPIA
Indicaciones :
Todos los pacientes con carcinoma escamoso o indiferenciado. Pacientes con lesiones de 5-10 cm de longitud sin evidencia de enfermedad metastásica ni de fístul traqueoesofagica es candidato tratamiento curativo. Pacientes con lesiones superior a 10 cm o con metástasis, puede pasar a los protocolos de Neo Adjuvancia.

Volumen blanco :
Tumor del esófago, Ganglios mediastinicos, Ganglios supraclaviculares, Ganglios celiacos, Sutura tras esofagectomia.

Organos críticos :
Medula espinal, Pulmón, Corazón, Traquea.


TRATAMIENTO :
Radioterapia preoperatoria.- Se utiliza por lo general curso cortos de dosis Neoadjuvante, 20Gy en 4 o 5 días seguido luego de la cirugía. O paro Neoadjuvante curso largo 40 - 60 Gy en 4 a 7 semanas.

Pacientes con enfermedad irresecable.

Enfermedad microscópica o subclinica. Dosis 5000 cGg fraccionamiento de 180 cGy o 200 Cg en 5 semanas
 
Enfermedad macroscópica. Dosis 6000 -7000 Cgy fraccionamiento de 180 Cgy o 200 Cgy en 6 semanas


Braquiterapia :
1500 -2000 Cgy en 20 -30 h

Complicaciones: Disfagia, neumonitis, perforación esofagica, dolor subesternal persistente, fiebre, hemorragia perisitente, estenosis.


PROTOCOLO QUIRURGICO
Indicaciones de tratamiento quirúrgico curativo

ESOFAGO CERVICAL :
T1S - T1 Cirugía
   
T2 Quimio + RTP
  Cirugía de rescate
   
T3 Quimioterapia + RT

 

ESOFAGO TORACICO (tercio medio e inferior ) :
T1S - T1 Cirugía de Radical
   
T2 - T3- N RTP Quimio preoperatorio
  Cirugía de rescate


PROCEDIMIENTOS HA REALIZAR EN CIRUGIA CURATIVA
Resección radical del tumor con margen mínimo de 5cm, comprobado histológicamente por congelación la negatividad de la zona de sección.
 
Vaciamiento ganglionar regional (torácico- curva menor del estómago) tronco celiaco + clipaje referencial para la radioterapia post-operatoria.
 
Reconstrucción de la función; plastia usando estómago o colon (intratoracico de situación pre o retroesternal).
 

ACCESOS OPERATORIOS:
1/3 CERVICAL : - Cervical y abdominal
  - Torascoscopía (exceresis ganglionar)
   
1/3 MEDIO e INFERIOR - Toracotomía derecha y laparatomía o
  - Esofaguectomía transmediastinal

TRATAMIENTO PALEATIVO :
Tumor 1/3 Superior: Gastrostomía
   
Tumor 1/3 Medio e Inferior: Prótesis y/o Gastrostomía


PROTOCOLOS DE QUIMIOTERAPIA
Indicaciones :

TIS, T1 N0-1, T2 N0-1 M0 :
 
Cirugia, + vaciamiento ganglinar + plastia.
 
La quimioterapia adjuvante no es recomendada, ya que los estudios disponibles no permiten concluir una ventaja con respecto a la sobrevida libre de enfermedad o de sobrevida global total, con el uso de la QT con respecto a la cirugía sola.

T2 N0-1 M0 no operable o T3 :
Se puede realizar varios esquemas:

Quimioterapia Pre-operatoria el esquema mas utilizado es:
5 Fu 800 - 1000 mg / m2 D1 a D4 o 5 IVPC 24 h.
   
CDDP 75 - 100 mg / m2 D1 o 2 IVP 2 h.
   
D1 = D28  
3 ciclos, valoración, pasa a cirugía y o RT, y continuar con QT hasta los 6 ciclos.


OTROS ESQUEMAS:
5 Fu 800 mg / m2 / día IVPC 24 h. D1 a 5
 
CDDP 75 mg / m2 D1
Durante la Primera y la Quinta semana de la radioterapia.


Para los carcinomas metastásicos

CDDP 80 mg / m2 D1
     
Navelbina 25 mg / m2 D1 y D8
     
D1 = D21
Mínimo 6 ciclos si el paciente responde al tratamiento, se hará la valoración al tercer ciclo.
Para los Adenocarcinomas de Esófago sobre todo del tercio inferior se seguirá los mismos esquemas que en los cánceres de Estomago es decir
Asociación Platino + 5FU o FAMTX y para los mayores de 75 años protocolo ELF.