Protocolo de Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento del Cáncer de Mama



COORDINADOR: DR. FRANCISCO CEBALLOS


OBJETIVOS:

1. Establecer los lineamientos de la Historia Clínica especializada. Estadiaje clínico, clasificación histológica y grado histopatológico
   
2. Establecer las investigaciones especiales y rutinarias, que nos permitan la mejor comprensión de la biología tumoral y el pronóstico
   
3. Unificar los tratamientos sobre la base de estas investigaciones y valorizar los resultados.
   
4. Mantener reuniones periódicas del comité cuando nuevos conocimientos ameriten cambios en los protocolos ya establecidos.
   
5. Tener reuniones periódicas que pueden ser anuales a nivel nacional para exponer resultados.
   


MANEJO DEL NODULO MAMARIO:
Todo nódulo mamario debe explorarse mediante punción por aspiración con aguja fina (PAAF). Se considerará la edad de la paciente y el criterio del Oncólogo.

 


a. Si el contenido es líquido, una vez extraído se hará mamografía posterior, y persistiera masa será sometido a biopsia excisional o biopsia con Thrucut.
   
b. Nódulos con líquido sanguinolento, o que tienen tendencia a recidivar o cuya citología es sospechosa o positiva, serán sometidos a biopsia excisional o biopsia con Thrucut.
   
  Si la citología es negativa y no presenta masa después de la evacuación en la mamografía, será sometida a controles clínicos periódicos cada 6 meses.
   
c. Si el nódulo es sólido, ya sea que su citología sea negativa o sospechosa, deberá hacerse biopsia exceresis.
   
d. En ningún caso la punción por aspiración será determinante del tratamiento, ya que las características histopatológicas del tumor, no pueden ser determinadas por el estudio citológico



MATERIAL:
Será material de este estudio:

a. Todo paciente con confirmación histopatológica de cáncer mamario.
   
b. Los pacientes que hayan sido diagnosticados o hayan sido sometidos a tratamiento fuera de la Institución serán manejados de acuerdo a la información clínica y patológica que se disponga. De ser posible el diagnóstico histopatológico deberá ser confirmado en nuestro instituto por examen de la pieza o de las láminas ya procesadas.
   
c. En ningún caso se aceptará un diagnóstico verbal de la paciente, sin un documento firmado por un patólogo



HISTORIA CLINICA:
En la Historia Clínica deben constar los siguientes datos:

- Tamaño del tumor (medido con regla) en su diámetro mayor.
   
- Consistencia del tumor y bordes, limitados o difusos.
   
- Localización en la mama.
   
- Adherencia o no a la piel (incluso piel de naranja) o a la fascia profunda, movilidad o fijeza de la tumoración.
   
- Secreción pesoneana sanguinolenta o no.
   
- Estudio de la axila para localizar ganglios: número, tamaño, localización en el hueco axilar. Movilización o fijeza.
 
- Exámenes de las regiones supra y sub claviculares y de la región para esternal
 
- Examen de la mama y axila opuesta.



ANTECEDENTES PERSONALES:

- Edad de la menarquia y la menopausia
 
- Edad a la que ocurrió su primer embarazo
 
- Antecedentes de enfermedades benignas de la mama.
 
- Tratamientos hormonales (estrógenos, anticonceptivos, tiempo de uso, etc.)
 
- Paridad y lactancia
 
- Antecedentes de radiación sobre el tórax por cualquier otra neoplasia y a que edad fue recibida.



ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Cáncer de mama en familiares de primer grado de consanguinidad y si este ocurrió antes o después de los 50 años.
 
- Otros antecedentes de cáncer familiar.



ESTUDIOS ADICIONALES:

- Exámenes de Laboratorio Clínico
 
- St. de tórax
 
- Ecosonografía abdominal.
 
- Mamografía bilateral.
 
- Gammagrafía ósea en casos avanzados (TIIN2 y mayores).
 
- Valoración cardiológica.




ESTUDIOS ESPECIALES:

Determinación de receptores hormonales de estrógenos (RE) y progesterona (RP)
 
Determinación de marcadores tumorales CEA y Ca. 15-3
 
Determinación de factores de prognóstico P-53 y Ki-67. Her2/Neu

ESTADIAJE CLINICO Y PATOLOGICO:

El estadiaje clínico se hará de acuerdo al sistema TNM. Se hará el grado histopatológico o grado nuclear de acuerdo al sistema Searf-Bloom Richarson.



DEFINICION

CLIN PAT TUMOR PRIMARIO (T)
     
( ) ( ) TX Tumor primario que no puede ser demostrado
     
( ) ( ) T0 No evidencia de tumor primario
     
( ) ( ) Tis Carcinoma In Situ: Carcinoma intraductal o carcinoma lobulillar in situ o enfermedad de Paget del pezón sin tumoración.
     
( ) ( ) T1 Tumor de 2cm. o menor.
     
( ) ( ) T1a 0,5cm. o menor.
     
( ) ( ) T1b más de 0,5 pero menor de 1cm.
     
( ) ( ) T1c más de 1cm. pero menor de 2cm.
     
( ) ( ) T2 Tumor de más de 2cm. pero menor de 5cm.
     
( ) ( ) T3 Tumor de más de 5cm
     
( ) ( ) T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión di- recta a la pared del tórax o piel.
     
( ) ( ) T4a Extensión a la pared torácica.
     
( ) ( ) T4b Edema (piel de naranja) o ulceración o nódulos satélites en la piel de la misma mama
     
( ) ( ) T4c Cuando es T4a y T4b.
     
( ) ( ) T4d Carcinoma inflamatorio




GANGLIOS LINFATICOS (N)

CLIN PAT  

( ) ( ) NX Cuando no puede evaluarse la presencia de ganglios (por Ej.: si han sido extirpados previamente).
     
( ) ( ) N0 Sin metástasis en ganglios regionales
     
( ) ( ) N1 Metástasis en ganglios regionales ipsilaterales móviles.
     
( ) ( ) N2 Metástasis a ganglios axilares unidos unos a otros o fijos a otras estructuras.
     
( ) ( ) N3 Metástasis a ganglios linfáticos de la mamaria interna.





CLASIFICACION PATOLOGICA (pN)

PAT

( ) pNX Cuando no puede evaluarse la presencia de ganglios (Ej.: si han sido extirpados previamente o no han sido extirpados para estudio patológico).
     
( ) pN0 Sin metástasis en ganglios regionales.
     
( ) pN1 Metástasis en ganglios regionales ipsilaterales móviles
     
( ) pN1a Solamente micrometástasis <0,2 cm.
     
( ) pN1b Metástasis grandes mayores de 0,2 cm.
     
( ) pN1b1 Metástasis de 1 a 3 ganglios > 0,2 a < 2 cm.
     
( ) pN1b2 Metástasis de 4 a más ganglios > o,2 a < 2cm.
     
( ) pN1b3 Atravieza la cápsula de un ganglio < 2cm.
     
( ) pN1b4 Metástasis a ganglios linfáticos de 2cm. o masa en su dimensión mayor.
     
( ) pN2 Metástasis en ganglios axilares unidos unos a otros o fijos a otras estructuras.
     
( ) pN3 Metástasis en ganglios linfáticos de la mamaria interna.




METASTASIS A DISTANCIA (M)

CLIN PAT

( ) ( ) MX Presencia de metástasis a distancia que no puede ser demostrado.
     
( ) ( ) M0 No metástasis a distancia.
     
( ) ( ) M1 Presencia de metástasis(incluido metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales) supraclaviculares.




CLIN PAT ESTADIO CLINICO

( ) ( ) O Tis NO MO
           
( ) ( ) Y T1 NO MO
           
( ) ( ) IIA TO NI MO
      T1 NI* MO
      T2 NO MO
           
( ) ( ) IIB T2 NI MO
      T3 NO MO
           
( ) ( ) IIIA TO N2 MO
      T1 N2 MO
      T2 N2 MO
      T3 N1 MO
      T3 N2 MO
           
( ) ( ) IIIB T4
Any T
Any N
N3
MO
MO
         

 

( ) ( ) IV Any T Any N M1




NOTA:   LOS PRONOSTICOS DE LOS PACIENTES CON UN ESTADIO
pN1 ES SIMILAR A LOS PACIENTES CON pN0.
 


ESTADIFICADO POR .....................................................................................

REGISTRADO ...................................................................................................................
FECHA ................................................................................................................................
 



FORMULARIO PARA LA ESTADIFICACION DEL CANCER

IDENTIFICACION DEL PACIENTE IDENTIFICACION DE LA INSTITUCION

NOMBRE........................................... HOSP/CLIN...............................
   
DIRECCION...................................... DIRECCION................................................

HOSP/CLINICA.................................
 
EDAD..............SEXO..............RAZA..............


REGISTRO ONCOLOGICO CRONOLOGIA DE LA CLASIFICACION
   
SITIO ANATOMICO DEL CANCER ( ) CLINICA (use toda la información ante-
........................................................... rior al primer tratamiento).
   
TIPO HISTOLOGICO........................ ( ) PATOLOGICO (diferencia si hay disponible
  un espécimen definitivamente resecado).

GRADO..............................................
 
FECHA DE CLASIFICACION...........
............................................................



TIPOS HISTOPATOLOGICOS

Carcinoma NOS (no especificado de otra manera)


Carcinoma Ductal

- Intraductal (in situ).
 
- Invasivo con componente intraductal predominante
 
- Invasivo NOS (no especificado de otra manera).
 
- Tipo comedo
 
- Inflamatorio
 
- Medular con infiltrado linfocítico
 
- Mucinoso (coloide).
 
- Papilar
 
- Escirro
 
- Otros
 


Carcinoma Lobulillar

- In situ
   
- Invasivo con componente in situ
   
- Invasivo



Pezón

- Enfermedad de Paget NOS (no especificado de otra manera)
   
- Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal
   
- Enfermedad de Paget con carcinoma invasor



Otras

- Carcinoma indiferenciado.



GRADO HISTOPATOLOGICO (SBR)

GX Grado que no puede ser medido.
   
G1 Bien diferenciado.
   
G2 Moderadamente diferenciado.
   
G3 Pobremente diferenciado.




PREVENCION DEL CANCER DE MAMA


A. FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTES FAMILIARES

Familiares con cáncer de mama antes de los 50 años y en primer grado de consanguinidad.
 
Antecedentes cáncer de mama y ovario menores de 50 años y en primer grado de consanguinidad.
 
Madre con cáncer de mama antes de los 30 años.
 
Antecedentes familiares de numerosos cánceres de mama, independientemente de la edad, pero que sean del mismo lado de parentesco.




FACTORES HORMONALES.

Edad de la menarquia.
 
Edad de la menopausia
 
Edad de la primera gestación.
 
Ingestión de estrógenos exógenos por tiempo prolongado.
 
Administración por más de 6 años de anticonceptivos orales (no determinado).
 
Abortos (no determinados).




FACTORES DIETETICOS.

Consumo de grasas (no determinado)
 
Consumo de alcohol (no determinado)




ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA.

Enfermedades no proliferativas (ningún riesgo).
 
Enfermedades proliferativas:
 
Hiperplasia atípica, aumenta 4 a 5 veces el riesgo.
 
Hiperplasia atípica + historia familiar, aumenta 11 veces el riesgo.




FACTORES AMBIENTALES.

Exposiciones a las radiaciones ionizantes




B. MANEJO DEL PACIENTE DE ALTO RIESGO

Mamografía a partir de los 35 años, cada 6 meses y cada año, en caso de que las dos primeras no revelen ninguna anormalidad.
 
Pacientes con hiperplasia atípica: Examen clínico cada 4 a 6 meses y mamografía cada 6 meses.
 
Pacientes con múltiples familiares menores de 50 años con cáncer de mama y/o de ovario, deben ser derivadas a una consejería genética. Las mujeres con antecedentes familiares + expresión del gen BCRA 1+ mutación del gen P53, tienen un riesgo de contraer cáncer de mama del 85% .
 
La mastectomía profiláctica no se considera indicada.
 
En pacientes con sicosis de cáncer de mama, cuando se les ha explicado su situación de alto riesgo y su sometimiento a controles periódicos que desean ser mastectomizadas, se les recomendará apoyo sicológico. Si el caso es de sicosis es grave, deberán consultar con el Sicólogo y el Cirujano Oncólogo, y en caso de tener que hacer mastectomía profiláctica, en ningún caso se hará mastectomía subcutánea sino mastectomía simple, ya que está probado que el 83% de} los casos se deja tejido mamario.




PREVENCION.

No se recomienda mastectomia profiláctica.
 
Tamoxífeno, si bien previene y disminuye la frecuencia de cáncer bilateral. Hay estudios que comprueben su eficacia como preventivo en pacientes de alto riesgo.




  TRATAMIENTO SISTÉMICO DEL CÁNCER DE MAMA
 
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA GANGLIOS NEGATIVOS ESTADIOS T1 Y T2.
 
Para Fisher existen evidencias de que el cáncer de mama debe ser considerado como una enfermedad sistémica en la cual las metástasis o micrometástasis, ocurren en etapas muy tempranas de su evolución (Fisher. Lab. Ana. Clinical Research in Breast Cáncer 1980). Sin embargo la reducción de la mortalidad por cáncer de mama en los últimos años como consecuencia de los screenings mamográficos, proporcionan evidencia de que el diagnóstico y tratamiento tempranos puede prevenir, o mejor dicho adelantarse a la cascada metastásica y puede considerarse que algunos cánceres en sus etapas iniciales pueden ser considerados enfermedades localizadas.
Para determinar el tratamiento de estos pacientes deben considerarse una serie de factores como: Tamaño del tumor, tipo histológico, grado de diferenciación nuclear, estado de los receptores hormonales, determinación de ciertos factores pronósticos P-53, Ki-67, y oncogen Her2/neu.
Considerando estos criterios, el tratamiento del cáncer de mama estadíos I y II ganglios negativos puede subdividirse en los siguientes grupos:
 

-

PRIMER GRUPO
 
Pacientes con tumores no mayores de 1 cm. de diámetro, no de tipo comedo, con bajo grado de diferenciación celular, independientemente del estado de sus receptores hormonales no necesitará tratamiento ulterior a la cirugía salvo que sea cirugía conservadora en cuyo caso se administrará radioterapia post-operatoria. La expectativa de vida de estas pacientes sobrepasa el 90% a los 10 años. Se excluyen los Her2/neu positivos en los que se les dará Quimioterapia 4 ciclos de AC.
 

-

SEGUNDO GRUPO
 
Pacientes con tumores pequeños mayores de 1 cm. de diámetro, tipo comedo o de grado de diferenciación celular alto o con receptores hormonales negativos, deberán recibir tratamiento adyuvante con quimioterapia. Si Her2/neu es positiva se hará AC 6 ciclos, si Her2/neu es negativo se hará CMF.
 

-

TERCER GRUPO
 
Pacientes con tumor de tamaño variable mayor de 1 cm. de diámetro, de grado nuclear bajo (bien diferenciados), con receptores hormonales positivos, post-menopáusicas tienen un relativo buen pronóstico, la hormonoterapia con tamoxifeno por 5 años debe ser el tratamiento de elección, mas quimioterapia que podrá ser AC si tienen HER2/neu positivos o CMF si fueran HER2/neu negativos.
Las pacientes premenopáusicas pueden someterse a Ooforectomía y esta es una propuesta que debe ser aceptada por la paciente o recibirá tratamiento con tamoxifeno.
Se dará tratamiento de Quimioterapia si HER 2/neu es positivo con AC y si Her2/neu es negativo con CMF.
 

-

CUARTO GRUPO
 
Pacientes con tumor de tamaño variable mayor de 1 cm. de diámetro, con grado de diferenciación celular alto (pobremente diferenciados), con receptores hormonales negativos, se consideran pacientes de alto riesgo de recurrencia y deben ser tratados con quimioterapia adyuvante
 

-

QUINTO GRUPO
 
Corresponde a un cuadro heterogéneo que comprende entre el 50 y 60% de los casos con ganglios negativos estadios T1 y T2, grado de diferenciación variable 1 a II, receptores hormonales desconocidos, dudosos o en border line. En estos casos los factores de pronóstico ayudan a la decisión. En todo caso este grupo debe recibir quimioterapia adjuvante AC y hormonoterapia con tamoxifeno, esta última por 5 años.
 
TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS III AUNQUE SEAN GANGLIOS NEGATIVOS Y DE TUMORES CON GANGLIOS POSITIVOS.
 
Los pacientes ya operados o con ganglios positivos recibirán tratamiento adyuvante con quimioterapia y hormonoterapia.
En los casos que no han sido operados se hará quimioterapia previa por tres ciclos y de acuerdo a los resultados obtenidos, quedará al criterio del Oncólogo clínico, derivarlo a cirugía o radioterapia, después de las cuales terminará tres ciclos más de quimioterapia y hormonoterapia por 5 años.
En el caso de mujeres premenopáusicas con receptores hormonales positivos deberá ser considerada la ooforectomía previa o entre el primero y segundo ciclo de quimioterapia. El meta-análisis demostró una reducción en la mortalidad anual del 25% de las pacientes sometidas a este tratamiento.
 
TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS T3 Y T4
 
Los estadíos T3N2 y los estadíos T4 siempre que no presenten metástasis son casos de mal pronóstico. Si la mujer es premenopáusica y si el tumor es receptores hormonales positivos, serán sometidos a ooforectomía previa o entre el primero y segundo ciclo de quimioterapia. Las mujeres premenopáusicas con receptores hormonales negativos y las postmenopáusicas serán sometidas a quimioterapia - radioterapia - quimioterapia y hormonoterapia, puede considerarse la cirugía después de estos tratamientos de acuerdo a los resultados.
El tratamiento del cáncer metastásico de la mama ya fue expuesto anteriormente.
 
CÁNCER DE MAMA ESTADIO IV INICIAL
 
Representa aproximadamente el 7 % de los casos nuevos de cáncer en nuestra estadística.
Para su tratamiento es necesario considerar la localización de las metástasis:
Metástasis óseas y Metástasis vicerales
Otros factores a considerar son el grado de diferenciación nuclear (SBR), la presencia o ausencia de receptores hormonales y sobre-expresión del HER/2 neu.
Hay que considerar que en estos pacientes el tratamiento es siempre paliativo para mejorar la calidad de vida y es posible que mejore el tiempo de supervivencia.
La Radioterapia tiene un papel fundamental para coadyuvar el tratamiento de éstas pacientes.
En las pacientes premenopáusicas con receptores hormonales positivos se hará ooforectomía o tratamiento supresor hormonal con tamoxifeno o inhibidores de las aromatasas en caso de rechazo a la castración. Las post-menopáusicas se trataran con tamoxifeno o inhibidores de aromatasas como segunda línea de tratamiento.
Las metástasis óseas se tratarán con Radioterapia, si éstas fueran generalizadas y dolorosas se podrá usar Samario.
Las pacientes con metástasis vicerales y receptores hormonales positivos se tratarán con Qt. y hormonoterapia ya sea tamoxifeno o inhibidores de las aromatasas como segunda línea de tratamiento.
Las pacientes con receptores hormonales negativos se trataran exclusivamente con Quimioterapia.
En las pacientes con sobre expresión de HER/2 neu se podrá usar el trastuzumab, acotando que ésta es una medicación con la que no cuenta nuestro Instituto por su alto precio.
Los protocolos de quimioterapia a usarse serán el AC, o tratamientos de segunda línea con taxanos, vinorelbine o gemcitabina.
 
QUIMIOTERAPIA DEL CÁNCER DE MAMA
 
- TRATAMIENTOS DE PRIMERA LINEA.
Controles previos al tratamiento:
1. Determinación del marcador tumoral Ca. 153 y CEA
2. Exámenes de laboratorio que incluyan: biometría hemática, pruebas de función hepática y renal.
3. Valoración cardiológica. y ecocardiográfica. Determinación de la Troponina después del primer ciclo y 3 semanas después, en las pacientes que reciben antraciclinas.
 
PROTOCOLOS
 
AC
Doxorubicina 60mg./m2 IV día 1
Ciclofosfamida 600mg./m2 IV día 1 al 8
Ciclos cada 3 semanas por 6 ciclos
Si existiera algún grado de insuficiencia hepática la dosis de
Doxorubicina, deberá ser reducida en un 25%
 
CAF Doxorubicina 50mg./m2 IV día 1
Ciclofosfamida 500mg./m2 IV día 1
5 Flourouracilo 500mg./m2 IV día 1
Ciclos cada 3 semanas por 6 ciclos
 
CMF Ciclofosfamida 100m./m2 po. Días 1 al 14
Methotrexate 40mg./m2 IV. días 1 y 8
5 Fu 600mg./m2 IV días 1 y 8
En > 65 años MTX 30mg. 5 Fu 400mg. CTX 500mg.
También puede ser: CTX 500mg./m2 IV días 1 y 8
 
AC+AT En los casos de mal pronóstico se harán 3 ciclos de
Quimioterapia AC + 4 ciclos de quimioterapia de Adriamicina 50
mg./ m2 y doxetacel 75 mg/m2.
 
- TRATAMIENTOS DE SEGUNDA LINEA
 
Los tratamientos de segunda línea, se harán previa consulta con el consejo de oncología clínica, a fin de considerar el costo beneficio de los mismos.
 
a) VINORELVINE: Ésta droga se compara en sus resultados a las antraciclinas y taxanos con respuestas mayores al 35%. Pueden ser usadas solas o en combinación con antraciclinas de acuerdo al siguiente protocolo:
  VINORELVINE 25 mg./m2 IV días 1 y 8
DOXORRUBICINA 50 mg./m2 IV día 1 ciclos cada 3 a 4 semanas
 
b) TAXANOS:  
  Docetaxel 80 mg./m2 IV c/ 3 semanas hasta 9 ciclos
Paclitaxel 175 mg./m2 IV c/ 3 semanas por 6 ciclos
Se puede agregar Doxorrubicina respetando las dosis
tóxicas de 450 y 500 mg./2 para irradiados y no irradiados

Todos los casos que van a ser sometidos a terapia de segunda línea, deberá ser valorizados nuevamente en sus parámetros clínicos y cardiológicos.
Los tratamientos de segunda línea deben ser valorados después de un segundo o tercer ciclo de tratamiento y solo proseguir si hay respuesta objetiva, ya sea estabilización de la enfermedad o respuesta objetiva.
Para el cáncer inflamatorio de mama se usará el protocolo que por su complejidad se expone en hoja aparte. Pero también puede usarse la combinación con taxanos, a las dosis ya indicadas con antraciclinas.
 
CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA
 
Ya se mencionó anteriormente que previa a la iniciación del tratamiento quimioterápico, todo paciente deberá tener un control cardiológico, así como también, los exámenes de laboratorio que incluyan: Biometría hemática, pruebas de función hepática y renal.
Durante el tratamiento, cada paciente deberá tener una biometría hemática antes de cada ciclo de quimioterapia. Pruebas de función hepática y función renal cada 3 ciclos.
Cuando se usen antraciclinas deberá hacerse un control cardiológico después del tercer ciclo de quimioterapia o cuando se hayan completado 300 mg. de adriamicina.
Existen criterios de consenso sobre la atenuación de los efectos cardiotóxicos de las antraciclinas, mediante la administración de fármaco en infusión de 6 horas sin que esto disminuya su efectividad terapéutica, por lo que se recomienda esta forma de administración.
 
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE CANCER INFLAMATORIO DE MAMA
 
Diagnóstico por biopsia escicional.
Castración o Tamoxífeno 20 mg. día
A A A RT 45 Gy B RT 21 Gy B B B B
D1 22 43 52 81 91 101 111 121 142
163 184
A= ADM 90 mg./m2 + G.CFS día 1 B= 50 mg./m2 día 1
  VCR 1mg./m2 día 1 CYT 500 mg./2 día 1
  5-Fu 300 mg./m2 días 2, 3,4 5-Fu 500 mg./2 día 1
  CYT 200 mg./m2 días 2, 3,4  
  MTX 10 mg./m2 días 2, 3,4  
Radioterapia Bifraccionada: 1ª serie 45 Gy/3 semanas, 15 Gy semanales, 1,5 Gy dos veces
  por día a 8 horas de intervalo.
  2da. serie 21 Gy en 10 días, 1,5 Gy dos veces por día
TRATAMIENTO DEL CÁNCER INVASOR
 
CIRUGIA CONSERVADORA:
 
Se hará cirugía conservadora en tumores hasta de 3 cm. de diámetro CON GANGLIOS NEGATIVOS, excluyendo aquellos de tipo comedo, en los que se realizará cirugía radical, así como aquellos en los que no exista una buena relación mama-tumor, que garantice un buen resultado estético. Se acompañará de linfadenectomía axilar de primero y segundo nivel.
Todos los casos recibirán quimioterapia adjuvante post-operatoria 6 ciclos y radioterapia posterior a la quimioterapia. Los estudios de la NSABP (Nacional Surgery Adjuvant Breast Proyect), demostraron un 39% de recidiva local en pacientes que no la recibieron frente al 10% en las que si recibieron.
 
CIRUGÍA RADICAL DEL CÁNCER DE MAMA:
 
La mastectomía radical, se hará en todos los casos en que la cirugía conservadora esté contraindicada.
La mastectomía radical se podrá hacer como tratamiento inicial hasta el estadío T3N1M0 de la clasificación TNM o estadio IIIA.
En los casos de alto riesgo: tumores mayores de 3 cm., ó de histología agresiva, receptores hormonales negativos, P-53 positivo Her2/Neu positivo, se hará 3 ciclos previos de quimioterapia después de los cuales se valorará la respuesta, si esta es buena, se hará cirugía seguida de tres ciclos más de quimioterapia. Si la respuesta es mala pasará a tratamiento radioterápico después del cual completará tratamiento quimioterápico. Estos casos pueden ser sometidos en sus ciclos subsiguientes a una quimioterapia de segunda línea, habida cuenta que no hubo respuesta a la primera línea de quimioterapia, para lo cual deberá presentar el caso en la reunión del Comité de Tumores.
Los casos con receptores hormonales positivos si son premenopáusicas podrán ser sometidos a una ooferectomía o tratamiento con tamoxifeno si la rechazaran. En las mujeres post-menopáusicas se hará exclusivamente tratamiento con tamoxifeno. El meta-análisis ha demostrado que la adición de quimioterapia no aumenta la sobrevida de estas pacientes
 
INDICACIONES PARA LA RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA
 
Un estudio de revisión de la literatura demostró que la tasa de recidivas locales en los tumores estadíos 3 o con más de 4 ganglios positivos presentaban un porcentaje de recurrencias locales que llegaba hasta el 46% independientemente de que reciban quimioterapia adyuvante, lo que determina la necesidad de radioterapia post-operatoria en estos casos. Los estudios comparativos demuestran que en estos casos la quimioterapia presentó un 32% de recurrencias locales mientras que la combinación de quimioterapia y radioterapia bajó este porcentaje de recurrencias a un 9%.
La indicación para la radioterapia post-operatoria y axila deben ser consideradas separadamente, ya que la tasa de recurrencias en la axila es mucho menor que en la pared torácica.
El tratamiento de los ganglios de la cadena interna mamaria es aún materia de debate, el hallazgo de compromisos de estos nódulos es del 20% en la experiencia de Milán y sugieren que una irradiación sería de beneficio al paciente con riesgo aumentado de metástasis a este nivel. Un estudio conducido por la EORT no está aún concluido.
Sobre muchos años los ensayos clínicos randomizados han investigado potencial de la radioterapia post-operatoria y parece ser que está metodología ha disminuido considerablemente las recurrencias locales del 30 al 10%.
Por lo expuesto, todo paciente con estadío III o con mas de 4 ganglios positivos, recibirán tratamiento radioterápico después de la quimioterapia.
 
MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA NO RESECABLE:
 
Comprende los estadíos T1-4 N2-3 de la clasificación TNM o los IIIB.
Se hará tratamiento quimioterápico por 6 ciclos después de los cuales recibirán radioterapia. Estos casos deberán ser sometidos a una cirugía de limpieza en caso de persistir tumor.

En las pacientes premenopáusicas con receptores hormonales positivos se hará ooforectomía quirúrgica previa, o entre el primero y segundo ciclo, con la aceptación de la paciente, en caso de negación se hará tratamiento con tamoxifeno por 5 años.
En las pacientes postmenopáusica con receptores hormonales positivos se hará tratamiento con tamoxifeno por 5 años.
 
MANEJO DEL CÁNCER AVANZADO DE MAMA METASTASICO
 
Pacientes premenopáusicas con receptores hormonales positivos:
ooforectomía quirúrgica
Quimioterapia y hormonoterapia.
Radioterapia paliativa sobre el tumor y sus metástasis cuando esté indicada.
Mastectomía de limpieza cuando esté indicada.
Terapia del dolor.
 
CARCINOMA INFLAMATORIO DE LA MAMA
 
El carcinoma inflamatorio de la mama debe ser tratado con la emergencia que el caso merece. Aparte de las características clínicas que presenta, su diagnóstico anátomopatológico debe contar con biopsia que incluya piel.
El tratamiento incluye quimioterapia y radioterapia conjuntamente de acuerdo al protocolo que se presenta en la hoja de protocolos más adelante.
En las mujeres premenopáusicas se hará Ooforectomía.
De acuerdo a los resultados obtenidos se valorará la posibilidad de mastectomía.
 
CÁNCER Y EMBARAZO
 
El diagnóstico de cáncer de mama durante el embarazo, se hace difícil por el natural aumento y congestión de la mama. El estadiaje no puede contar con los métodos establecidos que incluyen mamografías y radiografías que afecten al feto.
La exposición a la radiación durante el primer trimestre puede producir malformaciones congénitas como microcefalia y una dosis de 100 rads producirá anormalidades en el 100% de los casos.
Los receptores hormonales son habitualmente positivos ya que están bloqueados por el gran nivel de estrógenos circulantes.
La interrupción del embarazo no ha demostrado tener ningún efecto beneficioso sobre la evolución de la enfermedad y no debe ser considerado como una opción terapéutica.
 
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
 
Estadios I y II: La cirugía está recomendada como primer tratamiento. Nunca cirugía conservadora, por los problemas que acarrea una mama en estas condiciones (secreción, vascularización, etc.).
La quimioterapia podrá ser administrada después del primer trimestre, ya que está demostrado que no está asociado a malformaciones fetales aunque sería ocasionalmente la responsable de partos prematuros.
Estadíos III y IV: Se dará quimioterapia a partir del primer trimestre y se esperará la viabilidad del feto para el parto prematuro o la cesárea. Posteriormente la paciente podrá ser sometida a cirugía y/o radioterapia.
Es necesario considerar que la interrupción del embarazo no mejora la expectativa de vida de estas pacientes, ya que en la mayoría de estudios es menos al 10% a los 5 años.
La supresión de la lactancia no mejora el pronóstico pero debe ser efectuada en los casos que van a ser sometidos a mastectomía para disminuir la secreción, tamaño y vascularización de la mama. También debe ser suprimida en los casos no operables ya que ciertas drogas como la ciclofosfamida y el methorexate se acumulan en niveles altos en la leche materna.
 
SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA
 
Una vez terminado el tratamiento:
 
1. Valoración completa del paciente que incluye examen clínico, prueba de laboratorio sobre biometría hemática, función hepática y función renal. Determinación de los marcadores tumorales CEA y Ca 15-3.
  Estudio imagenológico que incluya: radiografía standard de tórax, mamografía unilateral o bilateral si hubo mastectomía conservadora Ecosonografía abdominal y ganmagrafía ósea si el tumor fue estadío T3.

2. Cada tres meses valoración clínica y determinación de marcadores tumorales.
3. Una vez por años junto al examen clínico y de marcadores tumorales se solicitara el estudio imagenológico ya indicado.
4. Cuando se observe elevación de los marcadores tumorales se solicitaran las investigaciones imagenológica que incluyan ganmagrafía ósea y de ser todas negativas se pedirá una gammagrafía con Sesta-Mibi.
 
CIRUGÍA EN EL CÁNCER DE SENO
 
1. LOS MÉTODOS:
 
A) BIOPSIA Y TUMORECTOMÍA.
 
La biopsia exéresis tiene un interés diagnóstico y terapéutico, permite confirmar (si es posible con corte por congelación) el diagnóstico histológico de malignidad ya sospechada por la clínica y exámenes radiológicos.
El diagnóstico realizado por biopsia a cielo abierto es más fiable que el realizado por cito-punción, la cirugía permite una evaluación más precisa del tamaño del tumor, el estudio de los límites de resección, un diagnóstico histológico preciso que nos permite la determinación de receptores hormonales P53, Ki-67, Her 2 /neu.
Cuando la biopsia es realizada como primer tiempo de un tratamiento quirúrgico completo, debe realizarse una tumorectomía amplia, pasando a distancia del tumor. La pieza de exéresis será orientada con hilos y luego enviada al patólogo. Si la exéresis no es completa hay que realizar una re-exéresis del lecho tumoral. Es indispensable cambiar los instrumentos después de la biopsia exéresis antes de continuar la cirugía. La tumorectomía puede ser ampliada hasta una cuadrantectomía.
 
B) LA MASTECTOMIA SIMPLE.
 
Realiza una ablación de la glándula mamaria, del revestimiento cutáneo abarcando la piel sobre el tumor. En profundidad llega hasta la aponeurosis del músculo pectoral mayor. Hacia afuera hay que resecar cuidadosamente la prolongación glandular hacia la axila. Esta mastectomía simple esta indicada cuando no hay riesgo de invasión ganglionar en la axila.
 
C) MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA TIPO PATEY.
 
Es la intervención más empleada actualmente. Conserva los músculos pectorales preservando también su vascularización e inervación, ella permite realizar un vaciamiento ganglionar completo. La extensión del vaciamiento ganglionar axilar comprende la exéresis de los dos primeros niveles de BERG. En todos los casos es necesario preservar la rama nerviosa externa motriz del pectoral mayor en el sitio donde bordea el borde externo del pectoral menor, el paquete vásculo nervioso del músculo gran dorsal y el del serrato.
El drenaje se realiza con dos drenes aspirativos. El cierre cutáneo debe realizarse sin tensión.
 
2. LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA:
 
1. La cirugía como primer paso:
 
- Tumor de menos de 5 cm. (T1a, T2a, < 5 cm.)
- Sin adherencia a músculos ni facias.
- Sin invasión cutánea.
- Sin adenopatías palpables o con adenopatías móviles (N0. N1a, o N1b).
- Sin signos de tumor en fase evolutiva (inflamatorios).
- Sin metástasis a distancia ( M0).
La extensión de la cirugía depende del tamaño del tumor y de la invasión ganglionar.
 
A) Indicaciones para un tratamiento conservador del seno:
 
Cuando el tumor es pequeño (< 30 mm), medido por el patólogo en un corte por congelación). Después de la tumorectomía realizamos siempre un vaciamiento ganglionar axilar de los dos primeros niveles de Berg. El seno será irradiado luego con una dosis de 50 Gy. Con una sobre-impresión en el lecho tumoral de 10 Gy.
Debe dejarse señalado el lecho tumoral.
 
B) Mastectomía radical tipo Patey.
 
Para los tumores más voluminosos (más de 30 mm.). El vaciamiento ganglionar es igual que en el tratamiento conservador.
 
2) La cirugía secundaria:
 
Se realiza después de una irradiación preoperatoria del seno o de las áreas ganglionares o después de una quimioterapia neoadyuvante ( 3 ciclos).

 
- Tumores mayores de 5 cm. (T1b, T2b, T3).
- Con adherencias a los pectorales.
- Con ganglios fijos ( N2 ).
- Con signos de tumor en fase evolutiva ( inflamatorio ).
- Pero sin metástasis (M0).
   
3. En casos de paliación o limpieza se realizará mastectomía simple con muestreo ganglionar.
 
CASOS PARTICULARES:
 
1. La microcalcificaciones sin tumor palpable (T0 de la clasificación TNM):
 
Estas microcalcificaciones deben hacer sospechar un cáncer en sus comienzos, el 60% corresponden a lesiones benignas, y el 40% restante corresponden a carcinomas. Más de la mitad están en relación con un carcinoma in situ. Menos del 10% corresponden a un verdadero cáncer infiltrante.
La exéresis se realiza ayudados por un marcaje con una radiografía de la pieza resecada. El protocolo de manejo de estas microcalcificaciones depende del diagnóstico histológico
 
2. Cáncer in situ de seno:
 
Se puede realizar un tratamiento conservador siguiendo el protocolo de los infiltrantes aunque la mayoría de los equipos practican un mastectomía simple, debido a la alta frecuencia de focos a distancia (75% de los casos).
 
3. Las secreciones del pezón:
 
Si son claras son en regla benigna y si el estudio citológico y la mamografía son negativos entonces la paciente es solamente vigilada.
Si la secreción es sanguinolenta se necesitará siempre de una verificación quirúrgica, puesto que, el 10% de ellos están en relación con carcinomas intracanaliculares o infiltrantes.
Luego de identificar el galactóforo problema por la clínica, realizamos la excisión de todo el territorio galactofórico desde la cara profunda del pezón hasta el plano del pectoral, luego orientamos la pieza para el patólogo.
Si se trata de un carcinoma intracanalicular estricto, no infiltrante, se realizará una mastectomía simple;
Si el carcinoma es infiltrante, se tratará como un cáncer operable de entrada.
 
4. La enfermedad de Paget:
 
La ablación del mamelón y de la zona retroareolar es realizada en un primer tiempo y el tratamiento depende del carácter infiltrante o no del carcinoma intracanalicular.
 
5. Cáncer de seno en el hombre:
 
El mismo protocolo que para las mujeres.
 
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DESPUÉS DE MASTECTOMÍA POR CÁNCER
 
Los cánceres en fase evolutiva (inflamatorios) y los que presentan metástasis a distancia son las únicas y verdaderas contraindicaciones para una reconstrucción, al menos cuando es inmediata.
Los progresos recientes permiten realizar una reconstrucción aún en casos en que la mutilación es importante o cuando el estado de la piel no es perfecto.
Las contraindicaciones técnicas y carcinológicas han venido reduciéndose con el pasar del tiempo, pero hay ciertas contraindicaciones sicológicas que hay que tomar en cuenta antes de proponer la reconstrucción. Hay que respetar siempre la opinión y el deseo de la paciente.
Tiempo después de la mastectomía:

La reconstrucción debe ser propuesta en el mismo tiempo operatorio que la mastectomía, cuando por cualquier causa se ha diferido la reconstrucción parece suficiente el esperar 6 meses aproximadamente entre el fin de todo tratamiento carcinológico quirúrgico, radioterápico, quimioterápico y la reconstrucción mamaria.