Protocolo de Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento del Cáncer de Pulmón


Coordinador: Dr. Santiago Contreras Villavicencio
 

DIAGNOSTICO:
Comprende una historia Clínica completa incluyendo índice de Karnofsky, exámenes de laboratorio tipo hemograma, glicemia, urea, creatinina, Na, K, Cl, LDH, ácido úrico, proteínas totales, GOT, GPT, Fosfatasa Alcalina y radiografía standard. de tórax PA y lateral (del lado afecto). En caso de existir alta probabilidad de enfermedad neoplásica por presencia de masa pulmonar en la radiografía, se solicitará TAC de tórax, examen citológico (esputo por 3) y marcadores tumorales (CEA, Cyfra 21-1 y NES). La evaluación pre-operatoria incluirá espirometría y gasometría arterial.


TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE CELULAS NO PEQUEÑAS DE PULMON

ESTADIO I:
Lobectomía + muestreo ganglionar. Si es positivo: vaciamiento ganglionar y conducta terapéutica de apoyo según nuevo estadiaje. En los pacientes que rechazan la cirugía o cuando exista enfermedad cardiovascular o pulmonar que eleven el riesgo quirúrgico se hará radioterapia como alternativa.
 
ESTADIO IIA:
Lobectomía y vaciamiento ganglionar radical en grados histológicos G1/G2 sin enfermedad residual.
 
ESTADIO IIB:
En tumores G1 y G2: Lobectomía y vaciamiento ganglionar radical + radioterapia en mediastino y lecho tumoral.
 
ESTADIOS III:
En estos pacientes deberá practicarse estadificación pre-quirúrgica a través de Mediastinoscopia.
 
ESTADIO IIIA:
Lobectomía + vaciamiento ganglionar radical. Si el paciente tiene enfermedad confinada a un hemitórax hiliar o mediastinal con metástasis o márgenes quirúrgicos (+) se hará Radioterapia post quirúrgica + quimioterapia asociando: etoposido y cisplatino en las siguientes dosis:
Etoposido 80 - 120mg/m2 i.v. días 1, 3, 5
Cisplatino 60 - 120mg/m2 i.v. día 1
 
ESTADIO III B:
Radioterapia con intención curativa + quimioterapia asociando etoposido y cisplatino a las mismas dosis antes mencionadas. Luego de 2 ciclos de quimioterapia se hará nueva valoración. Si la respuesta es excelente y el volumen del tumor y adenopatías han disminuido se podrá re-estadificar el caso y realizar cirugía tipo Lobectomía + Vaciamiento ganglionar radical. Si la respuesta fuera solamente buena se administrará 4 ciclos de quimioterapia adicionales, asociado a radioterapia de acuerdo a esquemas para este tipo de casos. Si hay mala respuesta, cuidados paliativos.
 
ESTADIO IV:
Quimioterapia (2 ciclos) + radioterapia. A la 6ta. semana se realizará valoración imagenológica de respuesta. Si es buena, se darán 6 ciclos de quimioterapia y radioterapia hasta completar dosis adecuada.

   
NOTA: La utilización de protocolos de quimioterapia con asociación de Taxanos + Cisplatino o Carboplatino serán considerados individualmente en función del estado del paciente, la edad, el estado evolutivo y el pronóstico en razón de los altos costos que representan y del uso selectivo que se le debe dar en nuestro Instituto.


TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA DEL CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS DE PULMON O ANAPLASICO

Al momento del diagnóstico el 90% de los tumores pertenecientes a está estirpe celular ya han metastatizado. El tratamiento deberá basarse en la asociación de radioterapia a dosis estándar y administración de quimioterapia concomitante de acuerdo al protocolo siguiente:

EP ( = PE = VPP)
Cisplatino 30mg/m2 i.v. (30 min.) días 1-3
Etoposido 130mg/m2 i.v. (30 min.) días 1-3
Se deberá repetir cada 3 semanas.
 
Otros tipos de quimioterapia se administrarán de acuerdo a resolución del Comité.


BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL (Alta tasa de dosis) EN CANCER DE PULMON

Manejo Curativo:
a.) Ca. In-Situ.
 
b.) Adjuvante post-operatorio (tratamiento de enfermedad subclínica/microscópica en muñón bronquial: márgenes positivos o bordes próximos).
 
c.) Carcinoma no resecable: Estadio I (T1-T2N0M0), Estadio II (T1-T2N1M0), Estadio IIIA (T3N0M0). Se administrará concomitante con radioterapia externa o posterior a radioterapia externa.
 
Manejo Paliativo:
a.) Síntomas de oclusión de vía aérea
 
b.) Recurrencia local post-irradiación


MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO

MANEJO:
Incluye la realización de radiografía postero-anterior y lateral del tórax, tomografía computarizada y/o Resonancia Magnética de tórax y abdomen superior, toracocentesis con biopsia pleural percutánea y/o toracoscopía con múltiples biopsias pleurales para confirmar el diagnóstico. PAAF guiado por TAC. Gasometría arterial, espirometría y valoración cardiológica. Si se confirma el diagnóstico hay que valorar los factores pronósticos del paciente como son el tipo histopatológico, estadio de la enfermedad, estado general del paciente (Karnofsky).
 
TRATAMIENTO:
Si es resecable se realizará Neumonectomía Extrapleural, Radioterapia y Quimioterapia. Si no es resecable se le indica tratamiento de soporte.
 
CONDICIONES QUIRURGICAS DEL MESOTELIOMA MALIGNO:
1.- La masa será resecable si una Toracotomía y la TAC de tórax predicen que la enfermedad es localizada.
 
2.- El pronóstico después de la Neumonectomía dependerá de que el paciente tenga una capacidad de volumen espiratorio forzado postoperatorio > 1Lt. por segundo (VEF1).
 
3.- El paciente no deberá presentar otros problemas médicos.
 
Nota:
Si se trata de una tumoración pequeña y de bajo grado de malignidad se hará DECORTICACION + Radioterapia y Quimioterapia. Y si son de alto grado de malignidad se hará DECORTICACION + NEUMONECTOMIA.

PROTOCOLOS DE QUIMIOTERAPIA UTILIZADOS
Epirrubicina 110mg/m2 i.v. Cada 3 semanas por 6 ciclos.
O Cisplatino 60mg/m2 i.v. Día 1 y 2.
Doxorrubicina 40mg/m2 i.v. Día 3 cada 4 semanas por 6 ciclos.

MEOTELIOMAS AVANZADOS Y METASTÁSICOS:
No existe ningún dato que avale el uso de radioterapia en la enfermedad voluminosa localizada o metastásica. En caso de metástasis óseas dolorosas el manejo será paliativo.
 
NOTA:
En el caso de ser inoperables, el uso de Quimio y Radioterapia serán discutidos por el Comité de Pulmón & Pleura.