COORDINADORA:

DRA. MA. SOLEDAD VERDESOTO

OBJETIVOS

1.	Establecer lineamientos para la detección precoz y tratamiento adecuado del cáncer de tiroides, con el propósito de disminuir la morbi-mortalidad por esta patología.
2.	Unificar los criterios para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides.
3.	Gestionar para que se pueda contar con la implementación que permita aplicar estas normas.
4.	Mantener reuniones periódicas del comité para evaluar los resultados de la aplicación del protocolo y considerar modificaciones sobre la base de los conocimientos publicados y a la experiencia recopilada a partir de su vigencia.
5.	Promover reuniones con comités de otros núcleos y de otras instituciones para establecer consensos.

MANEJO DEL NODULO TIROIDEO

Historia Clínica

	Sexo
	Edad
	Procedencia
	Antecedente de radiación externa
	Antecedente familiar de neoplasia tiroidea
	Tiempo de evolución
	Crecimiento rápido
	Función tiroidea (hipertiroideo, hipotiroideo, eutiroideo)
	Disfonía
	Síntomas compresivos

Examen Físico

	Nódulo único
	Bocio multinodular
	Características del resto de la glándula
	Características del nódulo: dimensiones, consistencia, fijación a planos vecinos, límites
	Ganglios regionales (compartimento central, yugulocarotideos)
	Metástasis
	Todo nódulo tiroideo debe ser investigado por PAAF

RECOMENDACIÓN:

No pedir radiografías contrastadas, sino a criterio del especialista y no administrar medicación que contenga Iodo.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Citología positiva para malignidad = Cirugía

Citología sospechosa o negativa = Ecografía, gammagrafía, anticuerpos antitiroideos

Citología sospechosa + Nódulo sólido + Nódulo frío + Anticuerpos negativos + Clínica sugestiva = Cirugía

Citología sospechosa + Nódulo sólido + Nódulo frío + Anticuerpos negativos sin clínica sugestiva = Seguimiento con LT4

Citología sospechosa + Nódulo sólido + Nódulo frío + Anticuerpos negativos sin clínica sugestiva = Seguimiento con LT4

Citología negativa o sospechosa + Nódulo frío o tibio + Nódulo sólido + Anticuerpos positivos = LT4

Citología sospechosa o negativa + Nódulo quístico + Clínica sugestiva = Cirugía

Citología sospechosa o negativa + Nódulo quístico sin clínica sugestiva = Considerar evacuarlo y seguimiento LT4

Falta de respuesta a dosis supresivas de LT4 = Cirugía

En el seguimiento cuando no se decide cirugía se considera repetir la punción

Cuando la Citología no es concluyente se tendrá también muy en cuenta las características clínicas de riesgo para decidir el tratamiento (edad < 20 > 40), sexo masculino, antecedente de radiación, historia familiar sobre todo en cáncer medular, crecimiento rápido, nódulo único, nódulo duro y fijo, disfonía, síntomas compresivos, adenopatía regional, metástasis)

En caso de ganglio positivo para cáncer de tiroides por citología o biopsia = cirugía

En resumen, serán operados en los siguientes casos:

1.	Citología positiva.
2.	Citología sospechosa o negativa + Nódulo Sólido + Nódulo Frío + Clínica Sugestiva.
3.	Citología sospechosa o negativa + Nódulo Clínico + Clínica Sugestiva.
4.	Falta de respuesta a dosis supresivas.
5.	Ganglios positivo para Cáncer

MATERIAL

	Todo paciente con diagnóstico confirmado histopatológico de cáncer de tiroides.
	Los pacientes que hayan sido diagnosticados o hayan sido sometidos a tratamiento fuera de la Institución serán manejados en base a la información clínica y patológica que se disponga. De ser posible el diagnóstico histopatológico deberá ser confirmado en nuestro Instituto por examen de la pieza o de las láminas ya procesadas.
	El diagnóstico debe constar en un informe firmado por un anatomopatólogo, en ningún caso se aceptará diagnóstico verbal del paciente.

TRATAMIENTO DEL CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES FOLICULAR PAPILAR

CIRUGIA

El tratamiento primario del cáncer de tiroides es la cirugía. Previo a la intervención quirúrgica el paciente debe ser clasificado en su grado clínico, para lo cual se aplicará la clasificación clínica de la Unión Internacional Contra el Cáncer (TNM) ver Anexo 1. A todo paciente que no ha sido confirmado previamente por PAFF o biopsia debe realizársele estudio por congelación.

Tiroidectomía casi total + linfadenectomía del compartimento central y muestreo de ganglios yugulocarotideos del lado del nódulo. Cuando hay ganglios clínicamente positivos, se realiza linfadenectomía funcional cervical del lado afecto.

Cuando existe infiltración extratiroidea extensa a órganos vecinos (musculatura infrahiodea, traquea, esófago), que sean resecables sin producir morbilidad extrema deben resecarse.

En tumores < 1,5 cm, citología positiva papilar, únicos con datos clínicos de bajo riesgo, con ganglios negativos podría considerarse realizar hemitiroidectomía con muestreo ganglionar del lado afecto.

Deberán constar los datos anatomopatológicos descritos en el anexo 3.

Una vez realizado el diagnóstico histológico de cáncer de tiroides, debe hacerse constar en el expediente el grado clínico y la calificación de su pronóstico. Se utilizará el índice pronóstico del Sistema MACIS. ver anexo 2. : Metástasis, edad (Age), amplitud de la resección (Completness), Invasión local y tamaño (Size).

I -131

Fundamentación:

Se han ido acumulando evidencias publicadas en los últimos años, que deben ser tomadas en cuenta:

1.	Se ha reconocido el papel de los factores de riesgo en cáncer diferenciado de tiroides, que influencian en el desarrollo de un curso evolutivo desfavorable para el control de la enfermedad (1-2-3) y que influyen actualmente en la decisión del tipo de cirugía y de la administración o no del radioiodo en cada caso (4 - 5), y que se aconsejarían no usar tratamiento complementario con radioiodo en casos con carcinoma diferenciados de tiroides con bajo riesgo.
2.	En los últimos años, por otra parte, frecuentes reportes indican que la dosis diagnóstica de I131 administradas para realizar la gammagrafía postoperatoria, pueden inducir una disminución parcial o total ("Stuning" - "atontamiento") de la captación de I131 en las zonas iodocaptantes, que en la mayoría de los reportes se indica que se mantiene durante largos meses o años (6-7-8). En la experiencia en Solca Guayaquil, se ha comprobado que en todos los acasos se presenta una disminución considerable de la captación del I131 por estas zonas iodocaptantes, hasta 3 a 10 veces, lo que afecta considerablemente en esta misma proporción la eficacia del tratamiento ablativo con radioiodo, según recientes reportes de Reynolds (9). Por todo ello, se aconseja y se practica cada vez más en muchos centros oncológicos, la realización de la gammagrafía postoperatoria sólo en determinados casos.

TRATAMIENTO RADIOACTIVO DE PACIENTES CON CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

1.	Criterios para indicar tratamiento con dosis altas de I-131 a un paciente con carcinoma diferenciado de la glándula tiroidea:
		Pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, con uno o más de los factores de alto riesgo (Edad: más de 45 años, tamaño del tumor o nódulo: más de 3cm, infiltración de cápsula o invasión local, metástasis linfoganglionares, metástasis a distancia).
		En pacientes menores de 45 años y mayores de 20 con factores de riesgo bajo (tumor de menos de 3 cm, sin infiltración de cápsula, sin linfoganglios metastásicos, no metástasis a distancia) no se hará tratamiento con I131, procediéndose solamente a tratamiento supresivo con hormonas tiroideas y control semestral con Tg y TSH.
2.	Preparación previa del paciente antes de la administración del I-131:
	a)	Si el paciente es recién operado, no debe haberse indicado la administración de levotiroxina después de la cirugía, cuando existe la intención de realizar tratamiento con radioiodo.
	b)	Si el paciente va a recibir una dosis terapéutica del I131 en el curso evolutivo de la enfermedad debe seguirse el siguiente esquema de tratamiento con hormonas tiroideas:
		Suspender levotiroxina y aplicar tri-iodotironina (Cytomel 50-75mg/día) durante 3 semanas. Suspender toda la medicación con hormonas tiroideas durante seis semanas en caso de levotiroxina o 15 días si toma cytomel, procediéndose entonces a realizar el tratamiento, previa determinación del TSH y Tiroglobulina.
	c)	Gammagrafía previa con I131 (2 mCi), que se realizará 6 a 8 semanas después de la cirugía en los siguientes casos:
		Pacientes recién operados:
			Pacientes con alto riesgo y cirugía tiroidea irregular o incompleta, en que se informe resección parcial de la tiroides o el tumor.
			Casos con grandes masas tumorales cervicales con resección incompleta
			Pacientes con metástasis linfoganglionares no resecadas, o con metástasis a distancia conocida.
		Y 6 semanas después de la supresión de hormonas tiroideas en:
		Pacientes en el curso evolutivo de la enfermedad:
			Pacientes con alto riesgo que no fueron tratados con I131 después de la cirugía.
			Pacientes con persistencia tumoral clínica o gammagráfica.
	d)	No se realizará gammagrafía previa al tratamiento con Iodo-131 en los siguientes casos:
			En pacientes recién operados en Estadios I (Tumor intratiroideo), II (Tumor infiltrante local) ó III (Metástasis linfoganglionares cervicales). Comentarios sobre estos normativos:
			Se trata generalmente de paciente operados en los que se ha informado claramente por el cirujano la realización tiroidectomí0a total o subtotal, con o sin linfadenectomía simple de cuello, casi siempre casos operados en Solca, o por cirujanos reconocidos. En estos casos se han encontrado sistemáticamente un pequeño remanente de glándula tiroidea, en los que las dosis diagnósticas de I131 sólo "atontaría" este fragmento, perdiendo eficacia la ulterior dosis de tratamiento con radioiodo. En estos casos se ha encontrado sistemáticamente a la gammagrafía zonas iodo-captantes en cuello.
			Pacientes operados en los que se reporta la realización de hemitiroidectomía, y que rehusan o no se puede completar el tratamiento quirúrgico. En estos casos se conoce la existencia del lóbulo contralateral remanente, por lo que se procederá a tratamiento con radioiodo directamente, evitando el "atontamiento" de la glándula.
3.	Dosis de Iodo I131:
		Pacientes que no requieran gammagrafía previa al tratamiento con radioiodo, de acuerdo a lo señalado anteriormente. 100 uCi.
		Pacientes con zonas captantes en cuello, sin grandes masas tumorales palpables y captantes: 100 uCi.
		Pacientes con zonas captantes en cuello, con masas tumorales palpables en cuello, o con metástasis en mediastino, pulmones o en otros sitios: 150 uCi.
		Pacientes con grandes masas tumorales metastásicas a distancia, o tratamientos realizados repetidamente: 200 uCi.
	Nota: Estas dosis pueden ser ajustadas individualmente de acuerdo al caso, especialmente de acuerdo a la captación de la zona radioactiva mostrada en gammagrafías previas del paciente.

RADIOTERAPIA

Se utilizará para tratar:

	Tumor residual voluminoso que no capta el I131.
	Metástasis irresecables que no captan el I131
	Cáncer de tiroides recurrente después de terapia con dosis máximas de I131.
	Metástasis esqueléticas con captación mínima o ausente de I-131
	Metástasis cerebrales.
	Alivio de síntomas compresivos en áreas vitales. Síndrome de vena cava superior.

LEVOTIROXINA

Si el rastreo es negativo iniciar inmediatamente tratamiento con LT4, si fue positivo iniciarlo una semana después de administrar la dosis terapéutica de I131.

SEGUIMIENTO

A los dos meses de la cirugía o de la dosis I131 según el caso, control clínico y medición de TSH y Tiroglobulina. Ajustar dosis de LT4 si es del caso.

Si TSH está adecuadamente suprimida y Tiroglobulina baja, control cada 6 meses (examen clínico y medición de Tiroglobulina).

Si hay elevación de la Tiroglobulina: realizar rastreo corporal total con I131 y/o SESTAMIBI. Si las metástasis captan el I131 tratarlas con dosis según dosimetría. Si no concentran el radioiodo considerar resección quirúrgica o radioterapia.

Para realizar el rastreo con I131 el paciente deberá cambiar la terapia supresiva a triodotironina por 4 a 6 semanas y quedar sin medicación hormonal tiroidea por lo menos 3 semanas antes de la gammagrafía, para permitir una mayor elevación y por menor tiempo del nivel de TSH. Existe la alternativa de administrar TSH recombinante cuando esté disponible.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER MEDULAR DE TIROIDES HISTORIA CLINICA

	Sexo
	Edad
	Antecedente familiar de neoplasia tiroidea
	Tiempo de evolución
	Crecimiento generalmente lento
	Función tiroidea (hipertiroideo, hipotiroideo, eutiroideo)
	Disfonía
	Síntomas compresivos
	Síntomas de hipocalcemia
	Otros trastornos endocrinos ( feocromocitoma, síndrome carcinoide, síndrome de Cushing, tumor hipofisario, tumor de islotes pancreáticos)

EXAMEN FISICO

	Fenotipo de cáncer medular (neuromas mucocutáneos, hábito marfanoide, pectus excavatum, paladar ojival, sifoescoliosis)
	Signos de hipocalcemia
	Nódulo único
	Bocio multinodular
	Características del resto de la glándula
	Características del nódulo: dimensiones, Consistencia, Fijación a planos vecinos, Límites
	Ganglios regionales (compartimento central, yugulocarotideos)
	Metástasis

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

	Determinación de calcitonina sérica basal y post-estímulo con calcio y/o pentagastrina
	RET Proto-Oncógeno
	Investigar otras endocrinopatías
	Gammagrafía con SESTAMIBI

TRATAMIENTO

El único tratamiento efectivo es la cirugía realizada precozmente. Tiroidectomía total con linfadenectomía del compartimento central. Si hay asociación con feocromocitina este debe ser tratado en primer término.

En familiares con niveles de calcitonina elevada o con mutaciones de RET Proto-oncógeno se recomienda la tiroidectomía profiláctica.

La quimioterapia no es efectiva y la radioterapia tiene poca acción en el cáncer medular de tiroides, pero puede dar beneficio paliativo al dolor sobre todo en metástasis espinales.

Existen comunicaciones sobre descenso de calcitonina después de dosis ablativa de I131 presumiblemente vecindad de resto tumoral a tejido tiroideo epitelial funcionante. Estos casos deberán ser evaluados por el Comité.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER ANAPLASICO DE TIROIDES

La historia clínica es muy sugestiva en el cáncer anaplásico de tiroides. Antecedente de tumor tiroideo de larga evolución que desarrolla crecimiento rápido, síntomas compresivos, disfonía, hemoptisis.

Bocio nodular o difuso, duro y adherido a estructuras vecinas. Puede haber adenopatías palpables.

CIRUGIA

Los objetivos son: Diagnóstico (Aguja Through cut o incisional) Casos sin Ulceración pueden considerarse descompresión peritraqueal más traqueostomía.

RADIOTERAPIA

Aunque es muy poco radio-sensible, en algunos casos utilizando dosis agresivas se ha observado remisión y en otros puede ser de beneficio paliativo, hay que tener en cuenta los efectos colaterales de estas altas dosis.

QUMIOTERAPIA

No hay esquemas stándar pero se ha utilizado doxorrubicina, adriamicina, vincristina, bleomicina, platinum. Debido a la escasa sobrevida de pacientes con este tumor es necesario analizar los efectos colaterales de estas terapias y su costo-beneficio. De acuerdo a la valoración del Comité.

El esquema de Quimioterapia más utilizado es Doxorrubicina 60mg/m2 y Platino 20mg/m2 diarios repetirlo cada 3 semanas por 6 ciclos.

CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES: SISTEMA DE ESTADIAJE E INDICES PRONOSTICOS

Sistema EORTC (European Organization for Research on Treatment of Cáncer): Byar et.al. 1979

Edad

Sexo

Tipo celular

Tumor anaplásico

Estadío del tumor

Número de sitios metastásicos

Puntaje:

Edad + sexo masculino: (+12 puntos)

Medular o folicular poco diferenciado: (+10 puntos)

Tipos de células anaplásicas: (+45 punto)

Tumor localmente invasivo por fuera de la tiroides: (+10 puntos)

Metástasis a distancia: (+15 puntos)

Metástasis múltiples: (+15 puntos)

Gradación:

Grupo 1: < 50 puntos

Grupo 2: 50-65 puntos

Grupo 3: 66-83 puntos

Grupo 4: 84-108 puntos

Grupo 5: > 109

ANEXO 1

SISTEMA TNM

Unión Internacional Contra el Cáncer. Adoptado por el American Join Committee on Cáncer) 1987

ESTADIO	EDAD
.	< 45 años	> 45 años

I	Any T, any N, M0	TI, N0, M0
II	Any T, any N, M1	T2 o T3, N0, M0
III	.	T4 o N1, M0
IV	.	Any T, any N, M1

Diámetro de la lesión primaria T1: < 1 cm

T2: > 1 cm < 4 cm

T3: > 4 cm

T4: Extensión fuera de la cápsula.

Sistema AMES: Cady et. al. Clínica Lahey, 1988

A Edad

M estástasis distante

E xtensión del tumor primario

S Tamaño mayor de 5 cm.

Bajo riesgo:	Hombre de 40 años o menor de 40 años
	Mujer de 50 años o menor de 50 años.
	Mayores de estas edades si el carcinoma siendo folicular no se extiende fuera de la cápsula y es menor de 3 cm de diámetro.

Sistema AGES: Hay et. al. Clínica Mayo, 1988

A	Edad al diagnóstico (0.05 x año sí mayor de 40 años) o + 0 sí menor de 40 años
G	rado histopatológico del tumor: + 1 sí grado histológico 2 y + 3 sí grado histológico 3 o 4.
E	xtensión del tumor: + 1 sí extratiroide a + 3 sí diseminación a distancia.
S	Tamaño del tumor: + 0,2 x tamaño del tumor (máximo diámetro en cm)

Gradación AGES:	Grupo 1 = 0-3,99
	Grupo 2 = 4-4,99
	Grupo 3 = 5-5,99
	Grupo 4 = 6+

ANEXO 2

Sistema MACIS: Hay et. al. Clínica Mayo 1993

M (Metástasis distancia	Positivo	3
	Negativo	0

A (Age = edad)	< 39 años	3,1
Mayor de 40 años 0,08 x edad en año		0

C ompleteness = amplitud de la resección:

	Incompleta	1
	Completa	0
I nvasión local	Positiva	1
	Negativa	0
S ize (Tamaño)	0,3 x tamaño en cm

Gradación:	Riesgo mínimo	total menor 6,0
	Riesgo bajo:	total 6,01 a 6,99
	Riesgo alto:	total 7,00 a 7,99
	Riesgo máximo	total mayor a 8,0

ANEXO 3

ANATOMÍA PATOLÓGICA GLÁNDULA TIROIDES

INFORME MACROSCOPICO
1.	Peso y medidas del espécimen
2.	Tipo de espécimen
3.	Lobectomia tiroidectomía total o subtotal
4.	Superficie de cortes en milímetros de los nódulos y tumor

INFORME MICROSCOPICO

1.	Tipo histológico del tumor
2.	Bordes de sección marcados
3.	Invasión de cápsula

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE TUMORES DE TIROIDES

O M S

Tumores Primarios

Tumores Epiteliales

1.	Tumores de células foliculares benignas
2.	Carcinoma folicular
3.	Carcinoma papilar convencional y variantes
4.	Carcinoma anaplásico
5.	Tumores oncocíticos benignos y malignos
6.	Tumores de células claras
7.	Tumores escamosos

Tumores de Células Neuroendocrinas

Carcinoma Medular

Otros

Sarcomas

Linfomas Malignos

Tumores Misceláneos