Protocolo de Diagnóstico, Tratamiento Y Seguimiento de La Enfermedad De Hodgkin Del Adulto


   
Coordinador: Dr. Jose Encalada Orellana
   


INTRODUCCIÓN:
 
El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin es sin duda aquel que más ha progresado en los últimos 20 años. El porcentaje de enfermos curados no ha cesado de aumentar lográndose en esta última década un índice cercano al 90% en los estadios I y II y 60% a 70% en los estadios III y IV. Este progreso ha sido posible gracias a un mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad y a la utilización racional de dos armas terapéuticas muy eficaces, la radioterapia y la quimioterapia.


CLASIFICACION:
 
CLASIFICACION % ESTADIO AL DIAGNOSTICO PRONOSTICO
Predominio linfocítico
* Patrón difuso
* Patrón nodular
15 Frecuentemente se presenta en forma de nódulos cervicales o inguinales. Estadío I Muy Bueno
Esclerosis nodular 70 Generalmente se presenta como enfermedad supradiafragmática. Estadío I ó II Bueno
Celularidad Mixta 10 Frecuentemente se presenta como enfermedad abdominal Intermedio
Depleción linfocítica 5 Generalmente estadíos III y IV Malo


ESTADIFICACIÓN CLÍNICA DE ANN ARBOR:

ESTADIO I: Involucra una región ganglionar , o de un órgano linfoide.
ESTADIO II: Involucra dos regiones linfoides en el mismo lado del diafragma.
ESTADIO III: Involucra regiones ganglionares de ambos lados del diafragma.
ESTADIO IV: Localizaciones extranodales (exceptuando las denominadas E).
 
Para todos los estadíos: A = No síntomas. B = Síntomas B (fiebre > 38°C, sudoración nocturna, pérdida de peso > 10% del peso inicial en 6 meses previos).
Para estadíos I a III: E = Afección de una única localización extranodal contigua o próxima a una afección nodal conocida.


MODIFICACIONES DE COTSWOLDS:

Utilizar X si existe enfermedad voluminosa.
Indicar número de regiones ganglionares afectas con un subíndice (II3).
El estadío III puede subdividirse en III1 (con o sin afectación nodal esplénica, hiliar, celiaca o portal) y III2 (con afectación de ganglios para-aórticos, iliacos, mesentéricos).
El estadiaje debe clasificarse en estadío clínico (CS) o estadío patológico (PS).
La afección patológica de un órgano determinado debe indicarse mediante un subíndice (M = médula ósea, H = hígado, L = pulmón, O = pleura, P = pleura, D = piel).
En la RC incierta/no confirmada persisten anomalías radiológicas de significado dudoso.
 


FACTORES PRONOSTICOS:

ESTUDIO FACTORES DE RIESGO COMENTARIOS
Strauss
1. Hematocrito bajo
2. LDH > 400UI/L
3. Edad > 45 años
4. Afección inguinal
5. Masa mediastínica > 0.5 de diámetro torácico.
6. Afección de médula ósea
2 ó más factores (40% pctes) SRV: 50% a los 62 meses.
< 2 factores (60% pctes)
SRV: >95%
Proctor
1. Edad
2. Estadío Ann-Arbor
3. Linfocitos (x10 a la 9/L)
4. Hemoglobina (g/dL)
Mortalidad a los 4 años
Índice: > 0,5 : 61%
  < 0,5 : 18%


PROTOCOLOS DE QUIMIOTERAPIA:

ESTADIOS I - II:
1.- Grupo favorable:
  Estadío I - IIA - VSG < r 50mm/hora
Estadío I - IB - VSG < r 30mm/hora
Ausencia de masa mediastinal: Radioterapia.
   
2.- Grupo desfavorable:
  Estadio IIB o presencia de síntomas b - VSG > r 30mm/hora masa mediastinal (relación mediastino toráxica > 30%): 6 ciclos AVBD +/- Radioterapia.
  Si hay masa residual:
Inferior al 30%: Radioterapia.
Superior al 70%: Quimioterapia de rescate.
 
3.- Estadios I y II subdiafragmáticos:
  Formas periféricas: buen pronóstico - radioterapia exclusiva.
Localización Lumbo-aórtica: 6 ciclos AVBD + Radioterapia

ESTADIOS IIIA:
6 ciclos AVBD más radioterapia si hay residuo tumoral menor al 30%.

ESTADIOS IIIB Y IV:
6 ciclos de AVBD
 
Recaídas:
a.) Sí recaída se presenta posterior a 1 año en respuesta completa se administrará tratamiento COPP por 6 ciclos.
 
b.) Sí: segunda recaída (tercera fase perceptible) se administrará tratamiento COP - AVB - IMEP o ESHAP.
 
Transplante autologo:
Posibilidad a tener en cuenta para el futuro:
Considerar 50% de paciente (aprox.) recaen.
Identificar factores de alto riesgo (pronóstico).
Respuesta al tratamiento inicial.
Respuesta al rescate.
Edad, escala funcional.
Adecuada y cuidadosa selección de candidatos.
Costo / beneficio para la institución, población global y paciente.
 
Situaciones especiales:
Serán analizadas y tomada la decisión terapéutica por el comité.


PROTOCOLO DE RADIOTERAPIA EN LA ENFERMEDAD DE HODGKIN

1.- HODGKIN SUPRADIAFRAGMÁTICO
  a.- Grupo favorable:
    Estadios IA y IIA, (pacientes menores de 40 años, tumor menor de 10cm. De diámetro mediastino toráxico menor de 0,33 y VSG menor de 30mm/hora)
IA: cervical alto: radioterapia exclusiva.
Campo único: 36 Gy, fracción 1.8 diarios. IA, IIA, IB (VSG menor de 30mm/hora).
Radioterapia exclusiva: Manto superior 36 Gy, fracción 1.8 diario. Subsecuentemente radioterapia en hemiabdomen superior, hígado, paraórticos.
Dósis hígado: 18 Gy, fracción 1.8 diarios. Paraórtico y bazo: 36 Gy, fracción 1.8 diarios.
 
  b.- Grupo desfavorable:
    Quimioterapia más radioterapia de consolidación.
Campos similares a aquellos del grupo favorable pero dosis menores: 25.2 Gy, fracción 1.8 diario
 
2.- HODGKIN INFRADIAFRAGMÁTICO:
  a.- Grupo favorable:
    IA (paraaórticos negativos).
IIA (pelvis positiva, paraórticos negativos); radioterapia mediante técnica de Y invertida 36 Gy, fracción 1.8 diario si hay compromiso masivo ó masa residual, hígado 18 Gy, fracción 1.8 diario.
 
  b.- Grupo desfavorable:
    IIA paraórticos positivos.
IB y IIB: quimioterapia más radioterapia de consolidación mediante técnica en hemi- abdomen superior y Y invertida, dosis de 25.2 Gy, fracciones 1.8 diario.
Estadio IIIA desfavorable, IIIB, IV: quimioterapia más consolidación en las áreas comprometidas con radioterapia.
 


PROTOCOLOS DE QUIMIOTERAPIA:

COPP
Ciclofosfamida 600mg / m2
Vincristina 1.4mgr / m2 IV D1 - 8
Procarbazina 100mgr / m2 VO D1 al 14
Prednisona 40mgr / m2 VO D1 al 14

ABVD
Adriamicina 25mgr / m2 IV D1 - 15
Bleomicina 10mgr / m2 IV D1 - 15
Vinblastina 6mgr / m2 IV D1 - 15
Dacarbacina 375mgr / m2 IV D1 - 15

COPP/ABV
Ciclofosfamida 600mgr / m2 IV D1
Vincristina 1.4mgr / m2 VO D1 a 7
Procarbazina 100mgr / m2 VO D1 a 14
Prednisona 40mgr / m2 IV D8
Adriamicina 35mgr / m2 IV D8
Bleomicina 6mgr / m2 IV D8
Vinblastina 6mgr / m2 IV D8

COP- ABV - IMED
Endoxan 650mg/m2 D1
Vincristina 1.4mg/m2 D1
Prednisona 40mg/m2 D1-7
Doxorrubicina 25mg/m2 D15
Bleomycina 10mg/m2 D15
Vinblastina 6mg/m2 D15
Ifosfamida 1000mg/m2 D29-33
Metrotexate 30mg/m2 D31
Etoposido 100mg/m2 D29-31
Prednisona 40mg/m2 D29-33

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