Protocolo de Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Leucemia Mieloide Aguda del Adulto


   
Coordinador: Dra. Katty Posligua.
   

Las leucemias agudas son proliferaciones malignas de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, cuya acumulación progresiva se acompaña de una disminución en la producción de los elementos mieloides normales.


CLASIFICACION CITOMORFOLOGICA DE LAS LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS SEGUN EL GRUPO FAB

TIPO DEFINICION FRECUENCIA CARACTERISTICAS
M0 No diferenciada 2 - 5 % < 3% blastos MPO +; mieloides por INM (Inmunoperoxidasa +, CD13+, CD33+) ó UE (MPO UE)
M1 Sin maduración 10 - 15% = ó > 3% blastos MPO +, en general sin granulación
M2 Con maduración 25 - 30% = ó > 3% blastos MPO +, más del 10% con granulación, variedad con basofilia (M2Ba)
M3 Promielocítica 19 - 15% Intensa granulacion, astillas citoplasmáticas, HLA - DR - variedad microgranular o hipogranular (M3v)
M4 Mielomonocítica 25 - 30% Como M2 pero con > 20% promonocitos, esterasas inespecíficas +. Variedad con eosinofilia en MO (M4Eo=
M5 Monocítica 10 - 15% Monoblastos (M5a) o promonocitos (M5b). Mieloblastos < 20%. Esterasas +, CD14, CD11b+
M6 Eritroblástica 3 - 4% Eritroblastos MO > 50%; = ó > 30% de las células no eritroides son blastos (eritroblastos glicoforina + ó mieloblastos)
M7 Megacarioblástica 1% Blastos con INM (CD41 +, CD61+) ó UE indicativos de estirpe plaquetaria. Mielofibrosis asociada

INMUNOFENOTIPOS: Se implementarán en función de disponibilidades.

CITOQUIMICA

MPX
SB
CAE
NSE
F.Ac
PAS
Plt.Px
TdT
M0
+/-
-
-
-
-
+/-
-
+/-
M1
+/-
+/-
+/-
-
-
-
-
+/-
M2
++
++
++
-
-
-
-
+/-
M3
+++
+++
+++
-
-
+/-
-
-
M4
++
++
++
++
-
-
-
-
M4Eo
+
+
++
++
-
-
-
-
M5a
+/-
-
-
+++
-
-
-
-
M5b
-
-
+/-
+++
+
+/-
-
-
M6
-
-
-
-
-
+++
-
-
M7
-
-
-
-
-
++
++
-


ALTERACIONES CITOGENETICAS Y MOLECULARES MAS FRECUENTES

TIPO DE LMA
ALTERACION CITOGENETICA
ALTERACION MOLECULAR
M0 ó M1
t(9;22)
Bcr - abl
M2
t(8;21)
AML1 - ETO
M2Ba
t(6;9)
DEK - CAN
M3
t(15;17)
PML - RAR
M4Eo
Inv(16)
CBF - MYH11
M4 ó M5
Alteración 11q23
MLL - otros
M7
Inv(3) o t(3;3)
EVI1
LMA secundaria
Alteraciones 5 ó 7

FAVORABLES
DESFAVORABLE
LMA primaria
LMA secundaria
Niños y adultos jóvenes
Adultos de edad avanzada (>60 años)
Cifra de leucocitos normal
Leucocitosis intensa (+50 - 100.000)
M3, M4Eo
M0, M5, M6, M7
t(8;21), t(15;17), inv (15), 16q
Alt 5 ó 7, alt 11q23, t(9;22),alt múltiple
CD2+, CD19+
CD7+, CD34+, glicoproteína P
Mutación RAS
Expresión aumentada
RC con un ciclo de QT
RC con 2 ó + ciclos de QT


PROTOCOLO DE TRATAMIENTO


Todo paciente deberá dar autorización de tratamiento por escrito, según protocolo vigente.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO
1. - Vía Central

TRATAMIENTO DE INDUCCION
Daunorubicina 45 mg/m2 EV Días 1 al 3.
Ara-C. - 100 mg /m2 EV. en infusión a pasar en 24 horas Días 1-7 (Suero glucosado 5% ó Solución salina al 0.9% 1000cc.)

En caso de encontrarnos frente a una LMA-M4 ó M5 realizar profilaxis del SNC con Intratecal, Metrotexate 15 mg, Citarabina 30 mg, Hidrocortisona 30 mg. los días 1 y 15 de la inducción; días 1 y 15 de la Intensificación; día 1 de las Consolidaciones y cada tres meses durante el mantenimiento.
 
El día 21 del ciclo de Inducción se valorará la respuesta a la misma (Mielograma). En caso de no haberse conseguido remisión se administrará un 2do. ciclo de tratamiento.
 
El tratamiento de Inducción en pacientes con compromiso cardiológico y/o en recaída de LMA con quien se ha practicado Ara-C, sin respuesta. Se hará:
Idarrubicina 8 - 12 mg/m2 I.V Días 1 - 2 - 3.
Ara-C 100 mg./m2 Días 1 al 7 disuelto en suero glucosado al 5% administrado en infusión continua durante 24 horas.
 
En caso de encontrarnos frente a una M3 y de tenerlo en el medio, iniciaremos tratamiento con ATRA (Ac. transretinoico) a dosis de 45 mg/m2 /día dividida en tres dosis por un período de 30-90 días según respuesta.

TRATAMIENTO DE CONSOLIDACION
Consta de 2 partes la intensificación (l -1) y la Consolidación propiamente dicha (l -2).
1.- Vía Central.
2.- Una vez conseguida la Remisión completa en todos sus parámetros se administrará 1 ciclo que será muy parecido a la Inducción.

TRATAMIENTO DE CONSOLIDACION (l - 2)
Al cabo de 3-4 semanas de terminada la fase (I - l) y dependiendo del estado general del paciente y de las cifras hematológicas, se procederá a iniciar fase (I- 2).

PROTOCOLO DE CONSOLIDACION ( l 2)
1.- Vía central.
 
Consta de 3 ciclos de:
  Ara-C 2g/m2 c/12 horas (EV) disuelto en suero glucosado al 5 % y administrar en 3 horas Días 1, 3, 5.
 
  En el segundo ciclo se adicionará Etopósico (VP-16) 125 mg/m2 IV en infusión de 1 hora Días 2 a 5
 
Antes de cada dosis de Ara-C se administrará vitamina B6 (250 mg./m2) (EV), para prevenir neurotoxicidad; además se protegerá la conjuntiva ocular con colirio de dexametasona 2 gotas cada 8 horas.
 
El 2do. ciclo se llevará a cabo cuando lo permita el estado general del paciente y sus cifras hematológicas (en general el intervalo mínimo será de 4 semanas).
 
El uso de los Factores de crecimiento (GM-CSF) durante este período, se aconseja iniciar desde 24 horas antes de pautar Citarabina en altas dosis, y se mantendrá durante y después de la administración de la misma hasta que haya pasado el período de aplasia y sus condiciones hematológicas lo requieran.


TRATAMIENTO EN LEUCEMIAS REFRACTARIAS
 
Se entiende por Leucemia Refractaria, cuando habiéndose aplicado 2 ciclos de inducción no se logra la remisión completa.
 
ICE
Idarrubicina: 10 mg/m2 IV Días y 51, 3
Citarabina: 100 mg/m2 IV en infusión contínua de 24 horas Días 1 a 10
Etopósido: 100 mg/m2 IV Días 1 a 5
 
Si se llegara a disponer de TPH en el Instituto; al paciente con resistencia inicial al tratamiento se lo someterá al alo - TPH

INDICACIONES DEL alo - TPH EN LA LMA:
  Primera o siguiente RC
  Recaída incipiente
  Resistencia inicial
 
INCICACIONES DEL auto - TPH EN LA LMA:
  RC 1 ó siguientes RC
  Recaída incipiente
 
INDICACIONES DEL TPH DE DnE EN LA LMA:
  RC2 (si primera breve)
  RC1 (LA secundaria o Ph+)
  Recidiva incipiente o resistencia inicial (<30% blastos)


TRATAMIENTO A PACIENTES CON L.M.A. SECUNDARIAS.
 
1.- Crisis Blásticas de L.M.C.
   
2.- L.M.A. secundaria a otra enfermedad hematológica, a tratamiento citostático o inmunosupresor.
   
La Inducción se hará como si se tratara de una LMA de Novo, en el caso que se logre remisión completa con 1 ó 2 ciclos; se hará la consolidación igual.
De todas formas vale recordar el mal pronostico de esta forma de Leucemia y la supervivencia reportada que oscila entre 5-9 meses.
   
En el caso de las L.M.A. secundarias a AREB-T la remisión completa es de 0-40% es útil el uso de bajas dosis de Citarabina cada 12 horas subcutáneo por 10-21 días. a razón de 10-20 mg/m2/día.
   
 
L.M.A. EN EL ANCIANO
Mayores de 70 años, buen estado general solo un 10-22% responden a Inducción con Dauno-Citarabina, aunque algún grupo reporta 46%. Por status performance se puede intentar otro tipo de Inducción.
   
6- Thioguanina 40mg./m2 c/día PO. por 5 - 10 días.
   
Ara-C 40 mg./m2 (SC) durante 5 días.