Protocolo de Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento del Linfoma No Hodgkin del Adulto


COORDINADOR: DR. JOSE ENCALADA ORELLANA


Introducción
Los Linfoma no Hodgkin (LNH) son un grupo de enfermedades neoplásicas que ha recibido considerable atención en las últimas décadas. Desde el punto de vista clínico es necesario estadificar la población de enfermos con el fin de poderles ofrecer un esquema racional y poder evaluar adecuadamente los resultados obtenidos.
 
 
CLASIFICACION PATOLOGICA:
En la actualidad la clasificación REAL de los Linfomas es la más comúnmente utilizada, aunque en la misma no se contemplan criterios pronósticos.
 
 
ESTADIFICACION CLINICA DE ANN ARBOR
 
ESTADIO I Compromiso de un solo grupo linfático (I), o un solo sitio extralinfático (IE)
 
ESTADIO II Compromiso de dos o más regiones ganglionares a un solo lado del diafragma (II) o compromiso localizado de un sitio extralinfático y una o más regiones ganglionares a un mismo lado del diafragma.
 
ESTADIO III Compromiso de cadenas ganglionares a ambos lados del diafragma (III), el cual puede estar acompañado de compromiso linfático extranodal (IIIE), o esplénico (IIIS), o ambos (IIIES).
 
ESTADIO IV Compromiso diseminado de uno o más órganos extralinfáticos o tejidos, con o sin enfermedad ganglionar asociada.
 
 
PROPOSICIONES TERAPEUTICAS
 
TRATAMIENTO LINFOMAS INDOLENTES:
Estadio I-II
Radioterapia Locorregional
R.C --> Observar
R.P --> Se le administrará Quimioterapia con CVP por 6 standar y de acuerdo al caso seguir de 8 hasta 10 ciclos.

Estadio III-IV y Estadio II Abdominal Bulky
Hay indicación para terapia ???:
No No tratamiento y evaluación cada 3 meses.
Si Tratamiento con Radioterapia si es paliativa. Tratamiento con Quimioterapia (CVP).

Si hay R.C se hará evaluación cada 3 meses.
Si hay progresión, se le administrará nueva Quimioterapia (CHOP) o con una o más drogas.
De ser posible utilizar anticuerpos monoclonales anti. CD20.
Radioterapia Locorregional


LINFOMAS AGRESIVOS

INTRODUCCION

Son considerados LNH Agresivos las siguientes categorías: Linfoma difuso de células grandes (LDCG), Linfoma de células del manto (LCM), todos los linfomas de células T periféricas (LTP), Linfoma de Burkit (LB) y Linfoma linfoblástico (LL).

CATEGORIA
CARACTERISTICAS
%
SRV
HISTOLOGICA
RC
MEDIANA
LDCG Tipo de linfoma más frecuente (1/3 de todos los linfomas); el 25% presentan afección extraganglionar.
60-70
4 - 5 años
LCM 90% en estadío avanzado; frecuente afección extraganglionar (digestiva, expresión leucémica)
20-40
2 - 4 años
LTP Varias Categorías : anaplásico Ki-1 (+), LTP no especificado, angioinmunoblástico, angiocéntrico, T-intestinal. Anaplásico mejor pronóstico.
35-45
1 - 2 años
LB Fenotipo B, frecuente afección del SNC
70-95
4 - 5 años
LL Equivalente a LLA, fenotipo T, frecuente afección mediastínica y del SNC.
70-95
4 - 5 años


Quimioterapia:
Al parecer la sobrevida a diez años de los protocolos de segunda y tercera generación es similar a la de CHOP.
 
Quimioterapia de Rescate:
MINE, ESHAP, DHAP TMO sí quimiosensibilidad.
 
Transplante autólogo:
Remisión parcial y REC sensible
En RC1: LL y LB de alto riesgo
RC1 en LNH agresivos alto riesgo, todos los LCM y los LTP.


PROPOSICIONES TERAPEUTICAS

Estadio I-II
No Bulky (< 10 cm.)
Se administrará Quimioterapia tipo CHOP x 3 ciclos + Radioterapia Locorregional *Ver tto. Radioterápico.
 
Bulky o Extranodal Local (> 10 cm.)
Se administrará Quimioterapia tipo CHOP x 6 ciclos + Radioterapia Locorregional.
 
Estadio III-IV
Riesgo intermedio bajo (LDH normal/Performance Status 0-1):
Se administrará Quimioterapia tipo CHOP x 6 ciclos.
 
Riesgo intermedio alto (LDH 9/Performance Status 2-4):
Se administrará Quimioterapia tipo CHOP x 6 ciclos.
 
No respuesta: Se dará terapia paliativa con Dexametazona.


LINFOMAS ALTAMENTE AGRESIVOS

Linfoma Linfoblástico Estadios III y IV
  Manejo similar al de una leucemia Linfoide Aguda del Servicio de Hematología.
Linfoma tipo Burkit y no Burkit.
Profilaxis al S.N.C.


PROTOCOLOS

CVP
Ciclofosfamida 750 mg/m2 i.v Día 1
Vincristina 1.4 mg/m2 i.v Día 1
(Dosis máxima de 2 mg diarios)
Prednisona 100 mg/m2 P.O Días 1-5

Se repetirá cada 3 (-4) semanas.


CHOP
Ciclofosfamida 750 mg/m2 i.v Día 1
Doxorubicina 50 mg/m2 i.v Día 1
Vincristina 1.4 mg/m2 i.v Día 1
(Dosis máxima de 2 mg diarios)
Prednisona 100 mg/m2 P.O. Días 1-5

Se repetirá cada 3 semanas.


MINE
Ifosfamida 1.330 mg/m2 i.v (1 h. Infusión) Días 1-3
(Con la uroprotección de Mesna 60%)
Mitoxantrona 8 mg/m2 i.v (15 min. Infusión) Día 1
Etoposido 65 mg/m2 i.v. (1 h. Infusión) Días 1-3

Se repetirá cada 3 semanas por un máximo de 6 ciclos.


ESHAP
Etoposido 65 mg/m2 i.v. (1 h. Infusión) Días 1-4
Metilprednisolona 500 mg/m2 i.v (15 min. Infusión) Días 1-4
Citarabina 2000 mg/m2 i.v (2 h. Infusión) Día 5
(Usar colirio de dexametasona)
Cisplatino 25 mg/m2 i.v. (Infusión continua) Días 1-4

Se repetirá cada 3 semanas por 3 ciclos hasta consolidar una respuesta completa ó por un máximo de 6 ciclos.


CEPP
Ciclofosfamida 650 mg/m2/IV Días 1 y 8 c/28 d.
VP-16** 70 mg/m2/IV Días 1 a 3
Procarbazina 60 mg/m2/VO Días 1 a 10
Prednisona 60 mg/m2/VO Días 1 a 10
+ Bleomicina 15 u/m2 Días 1-15


TRATAMIENTO RADIOTERAPICO DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN
 
Dosis promedio a administrarse: 35-45 Gy.
Equipos de tratamiento: Megavoltage y electrones. Sino se dispone de estos se utilizará Cobalto 60.
Princess Margaret: control local 99%.
 
Estadio I-II LNH bajo grado: 30 Gy.
Bulky pequeño = 30 Gy.
 
Linfomas grado intermedio: difuso célula grande: 40 - 50 Gy. Quimioterapia: CHOP + Rt campo local.
Sí hay respuesta a Quimioterapia: Radioterapia de 30-35 Gy.

ECOG: 35 Gy sí Respuesta completa a Quimioterapia.
40-45 Gy sí respuesta Parcial.


VOLUMEN DE TRATAMIENTO:
En estadio I de presentación cervical derecha: Radioterapia cuello y supraclavicular del mismo lado

1. MANTO: Enfermedad mediastinal. Sino enfermedad mediastinal: Minimanto
2. CAMPOS MULTIPLES: Afectación del anillo de Waldeyer: Irradiación Linfática total.
3. ABDOMEN TOTAL: 4 campos: Dosis total a riñón menor a 25 Gy. Si dosis de 20 Gy proteger en dos campos.

Campos AP-PA: Domo dl diafragma.
Crestas ilíacas sino tumor pélvico, caso contrario Piso Pélvico.
Protección de Crestas Ilíacas. Protección Hepática hasta 15 Gy en 2-3 semanas.
Fracción : 1.5 Gy.
Campos laterales: Borde posterior anterior a riñones.
Borde anterior pared abdominal.
Dosis 15 Gy en 2 semanas.
Dosis total 30 Gy en 4 semanas.
Paraaórticos: 15 Gy. Ancho 8 cm = 45 Gy Abdomen central en 6-7 semanas.


IRRADIACION CORPORAL TOTAL:
 
Con el uso de electrones, con campos múltiples (Línfomas Cutáneos).
Dosis: 1,5 Gy a plano medio 5 semanas. Muchas veces con una tasa de 30 Gy/ semana 2-3 fracciones por semanas (1-15 Gy por fracción).

ESTADIO II BAJO GRADO
Histología Folicular: Radioterapia sola excelente sobrevida a 5 años: 80-100%. Dosis: 20-35 Gy Control local demás del 95% Recurrencia a distancia

ESTADIO III - IV BAJO GRADO:
Observación, Quimioterapia, Qt + Rt, Irradiación Linfática total TBI.
 
ESTADIO I-II GRADO INTERMEDIO:
Quimioterapia por 3 ciclos + Rt campo local en pacientes sin bulky
Quimioterapia por 6-8 ciclos + Rt campo local en bulky mayor de 10 cm.

ESTADIO III-IV GRADO INTERMEDIO:
 
Quimioterapia.
 
ESTADIO III-IV:
 
Linfomas No Hodgkin la Radioterapia no mejora la sobrevida.
 
LINFOMA GASTRICO: Difuso de célula grande.
MALT ligado a H.Pilori = Linfoma gástrico de alto grado.
Tratamiento: IE: Biopsia + Quimioterapia + Radioterapia sobrevida a 5 años 68%.
  IE: Cirugía + Quimioterapia + Radioterapia sobrevida a 5 años 47%.

LINFOMA INTESTINAL: Diagnóstico por Laparotomía. Resección Quirúrgica estándar. No resecable: Quimioterapia y en algunos casos Radioterapia adicional con campo localizado.
 
ANILLO DE WALDEYER: TONSILA; BASE DE LENGUA Y NASOFARINGE
Radioterapia campo localizado más drenaje cervical. Dosis moderadas.
Tasa de sobrevida 50-60% Estadio Ie.
  25-50% Estadio Ie.

Falla a distancia el tratamiento será Quimioterapia.
Quimioterapia + Radioterapia control local 80%.


SENO PARANASAL - CAVIDAD NASAL
Dosis moderadas en campo local.
 
GLANDULA SALIVAL: Ocurre en paciente con Síndrome Sjogren Radioterapia excelente control local.
Quimioterapia + Radioterapia Linfomas grado intermedio y alto.
 
TIROIDES :
Radioterapia 40 - 45 Gy Tasa sobrevida 5 años 40-75%.
 
ORBITA:
20-30 Gy Tumores pequeños: 35 Gy.
Respuesta completa: 90-95 % con Radioterapia. Si recae no más Radioterapia.
 
SENO:
45-50 Gy; axila de 40-45 Gy en LNH de bajo grado.
Quimioterapia + Radioterapia en LNH de grado intermedio - alto + Profilaxis SNC.
TESTICULO:
Cirugía + Radioterapia: Para aórtico y pelvis ipsilateral.
25-30 Gy al testículo contralateral elimina falla en este sitio.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
Radioterapia mejora el tiempo medio de sobrevida. Campo de radiación: Holoencefálico con extensión a médula cervical: Dosis 50 Gy.
Quimioterapia alguna respuesta a la enfermedad + Radioterapia.