Protocolo De Diagnostico, Tratamiento Y Seguimiento De Los Tumores De Partes Blandas


COORDINADOR: DR. SANTIAGO CONTRERAS VILLAVICENCIO



OBJETIVO:

Establecer los lineamientos de la Historia clínica especializada. Estadiaje clínico, clasificación histológica y grado histopatológico. Unificar los tratamientos basándose en estas investigaciones y valorizar los resultados.


MATERIAL:


Todo paciente con confirmación histopatológica de Tumor de Partes Blandas.En los pacientes que hayan sido diagnosticados fuera de SOLCA , de ser posible su diagnóstico histopatológico deberá ser confirmado en nuestro Instituto a través de la revisión de placas


EVALUACION:


Costará de Historia Clínica , examen físico , exámenes de laboratorio , Rx , tórax , TAC del tumor y biopsia. Se realizará biopsia excisional en masas superficiales de hasta 5 cm de diametro y biopsia incisional en masas profundas o>5 cm diametro.


TRATAMIENTOS DE TUMORES MALIGNOS (SARCOMAS )


ESTADIO IA y IB: Cirugía amplia con excisión tridimensional y márgenes quirúrgicos libres. Cuando hay márgenes comprometidos si es posible técnicamente se hará ampliación, si no es posible se dará Radioterapia postoperatoria.
 
ESTADIO IIA y IIB: Excisión tridimensional con un márgen de 5 cm. de tejido sano alrededor del tumor primario más radioterapia en el lecho operatorio. En pacientes con factores de buen pronóstico y poco volumen tumural se hará braquiterapia intersticial.

 
ESTADIO IIIA: En tumores de alto grado de malignidad (GIII y GIV < de 5cm.) se hará resección tridimensional + Radioterapia local +Quimioterapia adjuvante.
 
ESTADIO IIIB: En tumores de alto grado de malignidad (> de 5 cm. ) deberá hacerse: resección amplia + radioterapia local + quimioterapia.
 
ESTADIO IVA: Cirugía + Linfadenectomía Regional + Quimioterapia Postoperatoria.
 
ESTADIO IVB: Manejo paleativo del tumor primario con Radioterapia ó cirugía y Quimioterapia , salvo que el Comité determine expresamente lo inaplicable del tratamiento.
 

SARCOMAS RETROPERITONEALES:


Resección amplia incluyendo Nefrectomía del lado del tumor ( previa valoración del riñon contralateral ) + órganos resecables en bloque cuando sea necesario . Entre 2 a 4 semanas Radioterapia postoperatoria.Si no se puede realizar resección quirúrgica se realizará radioterapia preoperatoria, con el propósito de obterner una citoreducción. Posterior a la cirugía se continuará con radioterápia sobre el lecho tumoral ( de refuerzo ) hasta completar la dosis adecuada

 

SARCOMA DE ORGANOS:

UTERO : Si son resecables Histerectomía + Radioterápia postoperatoria a la pelvis y braquiterapia a la cúpula. De no ser resecable RT. Paliativa.
 
ESTOMAGO : Si es de localización proximal se hará exceresis amplia vs Gastrectomía total Si es distal se realizará Gastrectomía subtotal . se complementará con Radioterapia postoperatoria.
 
INSTESTINO Y COLON : Resecciones Sementarias
 

CASOS ESPECIALES

METASTASIS A DISTANCIA DE PRIMARIO CONTROLADO :

Quimioterapia 8 ciclos de acuerdo a respuestas. Control y seguimientos posteriores. Si presenta metástasis múltiples pulmonares Quimioterapia + Radioterapia a tíulo paliativo.
Si metástasis fuera única o hasta dos vecinas y al cabo de tres ciclos hay buena respuesta se hará metastasectomia. Si hubiera progresión se suspenderá quimioterápia y se dará exclusivamente tratamiento paliativo


RECIDIVAS :

Se valolarán como si se tratase de un tumor no resecado previamente. Si ya ha recibido radioterapia, no se podrá volver a irradiar, por lo que la agresividad quirúrgica debera ser mayor. Si fuera un sarcoma de cabeza, cuello y tronco, la quimioterapia complementaria de 6 a 8 ciclos.
Recidivas Ganglionares = Linfadenectomia + Radioterapia +Quimioterapia
Organos = Conducta decidida en Comité luego de evaluación.


PROTOCOLO DE QUIMIOTERAPIA :
 
Tratamiento de primera línea
 
Ifosfamida
5000
mg/m2
i.v. ( infusión 24 horas)
día 1
Doxorrubicina
50
mg/m2
i.v.
día 1
Cada 3 semanas x 6 ciclos
ó
Doxorrubicina
60
mg/m2
IV
día 1
Cisplatino
100
mg/m2
IV
día 1

Cada 3 semanas x 6 ciclos
 
 



Tratamiento de segunda línea


ABV

Doxorrubicina
40
mg/m2
día 1

Bleomicina
15
mg/m2
día 1 y 15

Vinblastina
6
mg-m2
día 1
ó

Doxorrubicina
10 (20)
mg/m2
día 1

Bleomicina
10
mg/m2
día 1

Vincristina
1.4
mg/m2
día 1



PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL OSTEOSARCOMA

1.- DIAGNOSTICO:
Incluirá historia clínica y completa , examen físico y los siguientes procedimientos de estadificación:
 
 
PREBIOPSIA
BIOPSIA
POST-BIOPSIA
     

-Radriografía del tumor
-R.M.N del tumor
-Laboratorio: LDH , FA Biometría hemática .
-Valoración cardiológica Preoperativa y PreQuimioterapia.
 
Incisional planificada muestra de cápsula, músculo y hueso.
Reporte debe especificar grado histológico del tumor.
  
-Rx. de torax
-TAC de pulmón ( Si hay sospecha en RX.)
-Gammagrafía ósea

 

Sistemas de Estadificación de Enneking.

IA: 		Bajo grado intracompartimental.

IB: 		Bajo grado extracompartimental.

IIA:		 Alto grado intracompartimental.

IIB:		 Alto grado extracompartimental.

III: 		Cualquier grado con metástasis.


  ESTADIO TRATAMIENTO    
IA

Neoadjuvancia:

PLATINOL-ADRIA

 

 Resección Amplia + injerto intercalar ó transporte Oseo ó Endoprótesis.

Quimio

PLATINOL-ADRIA

 Postop:
IB

Neoadjuvancia

PLATINOL-ADRIA

Resección Radical + injerto intercalar ó transporte Oseo ó Endoprótesis.

Quimio

PLATINOL-ADRIA

 Postop:
IIA
IIB
III

Neoadjuvancia

PLATINOL-ADRIA

Resección Radical + injerto intercalar ó transporte Oseo ó Endoprótesis.

Quimio

PLATINOL-ADRIA

 Postop:

 

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE ACUERDO A ESTADIO
 
ESTADIO IA - IB : La conservación del miembro es prioritaria como tratamiento quirúrgico . Por su baja malignidad estos tumores tienen mejor respuesta a la Quimioterapia y las recidivas locales y las metástasis precoses son menos frecuentes .

ESTADIO IIA - IIB : Si la RMN de control muestra respuesta favorable a la Quimioterapia Neoadjuvante y que la extensión tumoral intramedular no ha aumentado se realizará tratamiento conservador del miembro afecto . Si la RMN muestra mala respuesta a la Quimioterapia sin contaminación extensa de la médula y sin MTS alternas (skip) se procederá tambien a conservar el miembro afecto debido a que no hay diferencia significativa en la sobrevida si se emplea un procedimiento como la desarticulación o la amputación .
Se realizará la amputación o desarticulación cuando la contaminación intramedular sea extensa o ante la presencia de metástasis alternas ( skip ) .

ESTADIO III: Se utilizarán los mismos criterios que el estadio II B , debido a que el procedimiento no mejorará la sobrevida pero si dará calidad de vida . En el caso de metástasis pulmonares si el paciente presenta entre 1 o hasta 2 nódulos en la vencidad , se evaluará la resecabilidad de los mismos con el cirujano de torax ya que esto mejorará el pronóstico .


Cisplatino ( CDDP ) 100mg/m2 Día 1 y
Doxorrubicina ( ADR ) 25mg/m2 Días 1 al 3

En los pacientaes con necrosis tumoral del 80 al 90% o mayor se realizarán 3 ciclos de preoperatorio y 3 ciclos postoperatorios . En la pacientes que tengan menos del 80 al 90% de necrosis tumoral se administrarán Protocolos alternativos de Quimioterápia de Rescate que serán decididos de acuerdo al criterio del comité .
 
Osteosarcoma recidivante o recurrente :
El pronóstico es peor en las recidivas que en los Osteosarcomas metastásicos ( III de Enneking ) , por lo que el procedimiento quirúgico radical debe obtener márgenes amplios . El tratamiento de la recidiva debe ser la amputación radical en consideración de no poder realizar procedimiento conservador del miembro y en este caso será evaluado por el comité .
 
PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE PIEL


ASPECTOS GENERALES : El cancer basocelurar como el escamolecular representan aproximadamente el 95% de todas las lesiones malignas primarias de la piel . Para la mayoría de lesiones tanto la cirugía como la radioterápia ofrece tasas de curación equivalente
CRITERIO GENERAL : La excisión quirúrgica , es usualmente el tratamiento de elección sobre la radioterapia en lesiones pequeñas menores de 3 cm que pueden ser removidas con pequeño déficit estético o funcional .
CARCINOMA BASOCELULAR QUIRURGICO : Deberá ser extirpado con un margen mínimo de 5mm en 3 dimensiones . La patología deberá reportar los márgenes quirúrgicos . La reconstrucción será independiente de la situación del tumor
CARCIOMA EPIDERMOIDE ( Espinocelular ) : Deberá ser extirpado con un márgen de 1 cm mínimo de revisión patológica de bordes . Se hará reconstrucción de acuerdo al caso . La linfadenectomía regional se realizará cuando haya invación de ganglios regionales palpables y/o estructuras óseas .
CASOS ESPECIALES : En los tumores basocelulares variedad esclerodemiforme o Morfea deberá ampliarse los márgenes quirúrgicos a 1cm y el patólogo deberá revisar los bordes quirúrgicos de forma más exhaustiva .


MELANOMIA
Diagnóstico : Se basará en la historia clínica , examen físico y estudio anatomopatológico .
La biopsia excisional siempre que sea posible deberá orientarse en una cirugia definitiva .
Caso contrario se hará biopsia incisional del area del mayor crecimiento vertical .
Se realizará Rx . Torax y ecografía hepática a todos los pacientes . La TAC de cerebro y pulmón se solicitarán en caso anatomopatológico deberá reportar el nivel del Clark .
 

 

TRATAMIENTO


1. Lesiones primarias :

a) Superficiales : Nivel I de clark ( < 0.75 mm ) : Exéresis con márgen de 2 cm mínimo en 3 dimensiones sin incluir aponeurosis subyacentes.
 

b) Intermedios : Nivel II de Clark ( 0.75 a 1.5 cm ) : Cirugía con márgenes amplios de 2 cm mínimo . Linfadenectomía profilática , se practicará a los 21 días.
 

c) Profundos : Nivel III de Clark ( mayores de 1.5 cm ) : Exéresis con margen de 4 cm mínimo sin aponeurosis subyacente a menos que esté directamente invadida o sospechosa de invasión microscópica + linfadenectomía profiláctica a los 21 días concomitantes con la excéresis quirúrgica de la lesión .
En los melanomas de tronco intermedio y profundo se hará Linfadenectomía Terapéutica de las áreas comprometidas .
 
 

CASOS ESPECIALES : Los tumores que por su localización anatómica impidan una resección quirúrgica serán sometidos a radioterápia pre-operatoria con el propósito de obtener una citoreducción . Luego de la cirugía se dará radioterápia sobre el lecho tumoral ( de refuerzo ) .
 
 
INFILTRACION GANGLIONAR Y/O METASTASIS A DISTANCIA

Cirugía paliativa del tumor primario ; cirugía de la metástasis si esta única o si hubieran hasta dos lesiones vecinas . Quimioterápia 12 ciclos , control y seguimiento posteriores .
Si presenta metástasis múltiples pulmonares se dará Quimioterapia + Radioterapia a título paliativo .
 
 
QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE - METASTASIS


DTC

Dacarbacina 800mg/m2 iv. Día 1 c/4 semanas por 6 ciclos
ó
Dacarbacina 250mg/m2 iv. Día 1 a 5 c/4 semanas por 6 ciclos .
           
Interferon adjuvante 2'000.000 UI/m2 por día por 1 mes y luego 1'000.000 UI/m2 3 veces por semana por 48 semanas



D.V.P.

Dacarbacina 150mg/m2 día 1al 3
Vinblastina 5mg/m2 día 1 al 2
Platino 50mg/m2 día 3

cada 28 días por 6


ADJUVANTE . II - III .
Interferon 3'000.000 UI 3por semanas por 12 meses .

METASTASIS
Interferon más D.V.P.